Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Ханты-Мансийского АО - Югры от 2 декабря 2005 г. N 121-оз в приложение 4 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 18 июня 2003 г. N 35-оз

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

8 декабря 2003 г., 4 апреля, 8 июля, 2 декабря 2005 г.

     Выборы  депутата   представительного органа  местного самоуправления

муниципального образования ______________________________________________

                             (наименование  муниципального образования)

                       "__" __________________ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение избирательным

объединением ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

кандидатом  на  должность  депутата  представительного    органа местного

самоуправления муниципального образования _______________________________

                                 (наименование муниципального образования)

по одномандатному (многомандатному) избирательному  округу N_____________

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                  (фамилия,   имя, отчество кандидата)

родившегося ________________________, работающего ______________________,

          (дата рождения, месяц, год)            (место  работы, службы)

проживающего ___________________________________________________________.

(место жительства (наименование района, города, иного населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес  места  жительства, серия и номер (номер),

_________________________________________________________________________

дата  выдачи  паспорта  или  документа,   заменяющего паспорт гражданина

_________________________________________________________________________

     (с указанием наименования или кода выдавшего его органа), лица,

_________________________________________________________________________

собиравшего  подписи,  его  собственноручная  подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если  кандидат является   депутатом   и     осуществляет

свои   полномочия   на   непостоянной   основе,    в    подписном   листе

указываются   сведения    об   этом    с      указанием      наименования

представительного   органа.    В случае наличия у кандидата неснятой  или

непогашенной судимости в  подписном листе указываются номер  (номера)   и

наименование    (наименования)    статьи  (статей)   Уголовного   кодекса

Российской  Федерации,  на  основании     которой (которых) был   осужден

кандидат,   а   также     статьи      (статей)      уголовного   кодекса,

принятого в   соответствии   с   Основами   уголовного   законодательства

Союза  ССР  и   союзных   республик,    статьи      (статей)       закона

иностранного государства, если  кандидат   был  осужден  в   соответствии

с      указанными законодательными  актами  за   деяния,     признаваемые

преступлением    действующим  Уголовным кодексом  Российской   Федерации,

с   указанием   наименования     этого  закона.   В  случае   наличия   у

кандидата     помимо     гражданства     Российской Федерации гражданства

иностранного   государства   это   отражается   в   подписном  листе    с

указанием       наименования        соответствующего         иностранного

государства.       В   подписном       листе       указывается      также

принадлежность     кандидата  к  общественному  объединению, если о своем

членстве  и     статусе     в  нем  он  указал в заявлении   о   согласии

баллотироваться   в     соответствии  с  пунктом  2  статьи  33  Федерального

закона "Об основных гарантиях избирательных прав и  права  на   участие в

референдуме граждан Российской Федерации".