Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Ханты-Мансийского АО - Югры от 14 июля 2005 г. N 67-оз в приложение 3 к настоящему Закону внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 18 июня 2003 г. N 33-оз

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

11 декабря 2003 г., 4 апреля, 14 июля 2005 г.

                 Выборы главы муниципального образования

                       "__" __________________ года

      Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем  самовыдвижение   кандидатом

на должность главы муниципального образования ___________________________

_________________________________________ гражданина Российской Федерации

(наименование муниципального образования)

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося__________________________, работающего______________________,

          (дата рождения, месяц, год)             (место работы,  службы)

проживающего ___________________________________________________________.

(место жительства (наименование района, города, иного населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

(номер),  дата  выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт

_________________________________________________________________________

гражданина (с  указанием  наименования  или  кода   выдавшего его органа),

_________________________________________________________________________

          лица собиравшего подписи, его собственноручная подпись

_________________________________________________________________________

                           и дата ее внесения)

     Кандидат (доверенное лицо кандидата): ______________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание.  Если   кандидат  является   депутатом  и   осуществляет

свои полномочия  на непостоянной  основе, в  подписном листе  указываются

сведения об этом  с указанием наименования  представительного органа.   В

случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном

листе  указываются  номер  (номера)  и наименование (наименования) статьи

(статей) Уголовного  кодекса Российской  Федерации, на  основании которой

(которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей) уголовного

кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного  законодательства

Союза  ССР  и  союзных  республик,  статьи  (статей)  закона иностранного

государства,  если  кандидат  был  осужден  в  соответствии  с указанными

законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим

Уголовным кодексом Российской  Федерации, с указанием  наименования этого

закона.   В  случае  наличия  у  кандидата  помимо гражданства Российской

Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном

листе   с    указанием   наименования    соответствующего    иностранного

государства.  В подписном листе указывается также принадлежность кандидата

к  общественному  объединению,  если  о   своем  членстве  и  статусе   в

нем он  указал в  заявлении о  согласии баллотироваться  в соответствии с

пунктом 2 статьи  33  Федерального  закона  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации".