Приложение. Подписной лист в поддержку проведения местного референдума на территории муниципального образования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

от 11 ноября 2005 г. N 104-оз

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

               в поддержку проведения местного референдума

                 на территории муниципального образования

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу  проведения  местного

 референдума в муниципальном образовании _________________________________

 _________________________________________________________________________,

                (наименование муниципального образования)

 выдвинутую инициативной группой, зарегистрированной______________________

                                                      (дата регистрации)

 N __________, по вопросу ________________________________________________

 _________________________________________________________________________.

     (точная формулировка вопроса, выносимого на местный референдум)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.

 Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

 _________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

 _________________________________________________________________________

           о его документа лица, собирающего подписи, его собственноручная

 _________________________________________________________________________

                      подпись и дата ее внесения)

 Член инициативной группы: _______________________________________________

 _________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

 _________________________________________________________________________

 заменяющего его документа, собственноручная подпись и дата ее внесения)

 Председатель инициативной группы: _______________________________________

 _________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта или

 _________________________________________________________________________

 заменяющего его документа, собственноручная подпись и дата ее внесения)