Приложение 3. Справка о соблюдении гражданином ограничений, запретов, связанных с замещением должности государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной службы в муниципальных образованиях Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к постановлению Губернатора

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 30 ноября 2005 г. N 149

Отметка о принятии на рассмотре- ние в налоговый орган Справку принял: _____________________________________ Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку "_____"_________________200_года

В___________________________________ (указывается наименование государ ственного органа, ___________________________________ муниципального органа в который представляется справка)

                                 СПРАВКА

             О СОБЛЮДЕНИИ ГРАЖДАНИНОМ ОГРАНИЧЕНИЙ, ЗАПРЕТОВ,

                     СВЯЗАННЫХ С ЗАМЕЩЕНИЕМ ДОЛЖНОСТИ

                    ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ

               ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ,

                   МУНИЦИПАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ

                ОБРАЗОВАНИЯХ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО

                              ОКРУГА - ЮГРЫ

Справку заполнил___________________________________________________________,

                                        (Ф.И.О.)

проживающий по адресу:_____________________________________________________

                                (почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность,____________________________________

                                                 (вид документа)

серия ________________________ номер_______________________________________

кем и когда выдан документ_________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения ________________ Место рождения______________________________

Телефоны: домашний _____________________ служебный ________________________

Замещаемая должность ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

 Раздел 1. ЗАЯВЛЕНИЕ ЛИЦА

     1. Я  соблюдаю  ограничения, запреты,   установленные    федеральным

законодательством о государственной гражданской  службе  и  муниципальной

службе в том числе:

     - я не занимаюсь предпринимательской деятельностью

     - я не участвую на платной основе в деятельности органов  управления

коммерческой  организацией,   за   исключением   случаев,   установленных

федеральным законом.

     2. Мной представлена в________________________________________________

                             (указывается наименование  налогового органа)

___________________________________________________________________________

"___" _______________________ 200__ г. декларация о доходах  и  имуществе,

принадлежащем мне на праве собственности.

   ___________________________

    (подпись)

             Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ

     Сведения поданы об имуществе и обязательствах_________________________

___________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

по состоянию на "__" января 200_ г. (отчетная дата).

 2.1. ДЕНЕЖНЫЕ СРЕДСТВА, НАХОДЯЩИЕСЯ

             НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета <*>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <**> (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

     <*> Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     <**> Остаток на счете указывается на отчетную  дату.  Для   счетов в

иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России  на

отчетную дату.

                            2.2. ЦЕННЫЕ БУМАГИ

                2.2.1. АКЦИИ И ИНОЕ УЧАСТИЕ В КОММЕРЧЕСКИХ

                               ОРГАНИЗАЦИЯХ

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (тыс. руб.)	Доля участия <3>	Основа- ние уча- стия <4>
1	2	3	4	5	6

     <1> Указывается  полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации и ее организационно-правовая форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив и другие).

     <2> Уставный капитал указывается согласно  учредительным  документам

организации по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     <3> Доля участия выражается в процентах от уставного  капитала.  Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и  количество

акций.

     <4> Указывается основание приобретения доли  участия  (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и  другие)  с

указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                        2.2.2. ИНЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ

N п/п	Вид ценной бумаги <*>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость <**> (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

     <*> Указываются все ценные бумаги по  видам  (облигации,   векселя и

другие), за исключением акций,  указанных  в  подразделе  "Акции   и иное

участие в коммерческих организациях".

     <**> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а  если  ее  нельзя  определить  -   исходя из

рыночной стоимости  или  из  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по  курсу

Банка России на отчетную дату.

     Итого по подразделу 2.2 "Ценные  бумаги"  суммарная  декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих  организациях

(тыс. руб.), _________________________.

                            2.3. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА

                  2.3.1. ОБЪЕКТЫ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА,

                        НАХОДЯЩИЕСЯ В ПОЛЬЗОВАНИИ

N п/п	Вид имущества <*>	Собственник имущества	Вид и срок пользования <**>	Основание пользова- ния <***>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6	7

     <*> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок,  жилой

дом, дача и другие).

     <**> Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное  пользование

и другие) и срок пользования.

     <***>  Указываются  основание  пользования   (договор,   фактическое

предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты       (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

                     2.3.2. ПРОЧИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА <*>

     <*> Указываются имеющиеся на  отчетную  дату  срочные  обязательства

финансового  характера   на   сумму,   превышающую     100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

N п/п	Содержание обязательства <1>	Кредитор (должник) <2>	Основание возникновения <3>	Сумма обязательства (тыс.руб.) <4>	Срок обяза- тельства	Условия обяза- тельства <5>
1	2	3	4	5	6	7

     <1> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <2> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или  должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     <3>  Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     <4> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,  сумма   указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <5> Указываются годовая процентная ставка обязательства,  заложенное

в   обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю.

"___"________________ 200_ г.______________________________________________

                               (подпись лица, представившего справку)

"___"________________ 200_ г.______________________________________________

                         (подпись лица кадровой службы, принявшего справку)