Приложение 1 к Правилам. Примерный договор о финансировании обязательного медицинского страхования с дополнительным лекарственным обеспечением

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Правилам обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

                            Примерный договор

         о финансировании обязательного медицинского страхования

               с дополнительным лекарственным обеспечением

     г. _____________________                     "___" _____________ г.

     Ханты-Мансийский   окружной    фонд    обязательного    медицинского

страхования        в        лице                исполнительного директора

_______________________________  (Ф.И.О.),  действующего   на   основании

Положения  о  территориальном     фонде      обязательного   медицинского

страхования,  именуемый  в  дальнейшем  "Фонд",   с   одной   стороны   и

______________________________   (наименование   страховой    медицинской

организации), действующая на  основании  лицензии  N  __________________,

выданной _________________________, в лице ____________________ (Ф.И.О.),

действующего  на  основании Устава,  именуем__  в дальнейшем "Страховщик"

с другой стороны, в соответствии с Правилами  обязательного медицинского

страхования   граждан   на   территории  Ханты-Мансийского    автономного

округа - Югры, утвержденными постановлением Правительства Ханты-Мансийского

автономного круга - Югры от ________________ N _______(далее - Правилами),

заключили договор о нижеследующем:

                 I. Предмет договора и обязанности сторон

     1. Фонд  принимает  на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика в  объеме  зачисленных  финансовых   средств по

заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и

по финансированию деятельности Страховщика  по  обеспечению  необходимыми

лекарственными средствами отдельных  категорий  граждан  по  регулируемым

ценам.

     Страховщик принимает на себя обязательства  использовать  полученные

финансовые средства в соответствии с их целевым назначением  и  условиями

настоящего договора.

     2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

обязательного медицинского страхования граждан в  рамках  территориальной

программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенных в

базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по  утвержденным

дифференцированным подушевым нормативам  ___  числа  каждого   месяца при

наличии финансовых средств у Фонда.

     Средства  перечисляются  на  застрахованных  лиц  при  подтверждении

страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого  налога

на  вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности  в   частях,

зачисляемых в Фонд, а также  уплаты  страховых  взносов  на  обязательное

медицинское  страхование  неработающих  граждан  за  предыдущий  отчетный

период.

     При непоступлении  или  неполном  поступлении  средств  федерального

бюджета на дополнительное лекарственное обеспечение, при  несвоевременном

или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об

этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате

единого социального налога (взноса), единого налога  на  вмененный  доход

для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых  в  Фонд,   и в

течение   10   дней   с   установленного   для     исполнительных органов

государственной  власти  и  органов  местного  самоуправления  (в  случае

наделения органов  местного  самоуправления  законом  автономного  округа

государственными полномочиями по организации  обязательного  медицинского

страхования неработающего населения) срока уплаты  страховых  взносов  на

обязательное медицинское страхование неработающего населения.

     Фонд перечисляет Страховщику в этом случае  финансовые  средства  по

дифференцированным подушевым нормативам за счет  собственных   резервов в

течение  1  месяца.  По  истечении  этого  срока  Страховщик   оплачивает

медицинскую помощь застрахованным  в  полном  объеме  за  счет  имеющихся

средств по обязательному медицинскому страхованию.

     Фонд  обязуется  перечислять  Страховщику  финансовые    средства на

организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из

численности лиц, имеющих право на  получение  государственной  социальной

помощи в виде набора социальных  услуг,  в  соответствии  с  информацией,

содержащейся в федеральном  регистре  лиц,  имеющих  право  на  получение

государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр). Средства

перечисляются на  отдельный  счет  в  банке,  открытый   Страховщиком для

зачисления средств на дополнительное лекарственное обеспечение.

     3. При  недостатке  у  Страховщика  финансовых  средств   на оплату

медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования  в

рамках  территориальной  программы  ОМС  Фонд  рассматривает  возможность

предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика

обоснования потребности в дополнительных средствах.

     При этом представляются: заявка  от  Страховщика  на  предоставление

субвенции, согласованная с  филиалом  Фонда;  акт  сверки  взаиморасчетов

между Страховщиком и медицинским учреждением; акт  сверки  взаиморасчетов

между Страховщиком и  Фондом  (филиалом);  сведения  о  размере  остатков

средств ОМС,  полученных  по  настоящему  договору,  по  всем  банковским

счетам; сведения о размере резерва оплаты медицинских услуг  и  запасного

резерва.

     При установлении специалистами Фонда объективных  причин  недостатка

финансовых  средств  у   Страховщика   на   оплату     медицинской помощи

застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,

повышенная  заболеваемость  и  т.п.)  Фонд  возмещает     Страховщику 100

процентов  недостающих  средств  при  условии  использования  на   оплату

медицинских  услуг  текущих  поступлений  средств  ОМС,  резерва   оплаты

медицинских услуг, запасного резерва.

     Страховщик в течение 5 дней с момента получения субвенции направляет

средства субвенции в медицинские учреждения на оплату медицинской помощи.

     Субвенции имеют разовый характер, предоставляются не чаще 2-х раз  в

год, не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату

расходов на ведение дела по ОМС.

     4. Фонд пересматривает стоимость территориальной  программы  ОМС  на

одного жителя в год и доводит ее до сведения  Страховщика  в   течение 10

дней  после  утверждения  Правительством  Ханты-Мансийского   автономного

округа - Югры.

     Фонд ежемесячно в срок  до  __  числа  месяца  передает  Страховщику

сведения о лицах, имеющих право на  получение  необходимых  лекарственных

средств, содержащихся в федеральном регистре,  с  соблюдением  требований

действующего законодательства  об  информации,  информатизации  и  защите

информации.

     5. Фонд  представляет  Страховщику  тарифы  на  медицинские  услуги,

входящие   в   территориальную   программу   обязательного   медицинского

страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после

их утверждения.

     6. Фонд   представляет   Страховщику   информацию,     связанную с

обеспечением обязательного медицинского страхования,  по  соответствующей

территории страхования в течение десяти дней с  момента  запроса,   но не

чаще одного раза в квартал.

     7. Фонд представляет Страховщику по запросу информацию о  финансовом

положении Фонда.

     8. Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан  с  соблюдением  действующего  законодательства,  территориальных

Правил обязательного медицинского страхования  и  других   утвержденных в

установленном порядке нормативных документов.

     9. Страховщик оплачивает по согласованным  в  установленном  порядке

тарифам медицинские услуги,  предусмотренные  территориальной  программой

ОМС, в соответствии с Положением о порядке  оплаты  медицинских   услуг в

системе   обязательного   медицинского    страхования    на    территории

Ханты-Мансийского  автономного  округа,  утвержденным  решением  окружной

комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги.

     Страховщик возмещает Фонду сумму, оплаченную Фондом  за  медицинскую

помощь,  оказанную  за  пределами   территории   страхования   гражданам,

застрахованным Страховщиком, по предъявлении реестра и счета из  средств,

предназначенных на оплату медицинской помощи.

     Страховщик оплачивает фармацевтическим организациям в соответствии с

условиями  договоров  дополнительную   бесплатную   медицинскую   помощь,

предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными  средствами  по

рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан на основе  Перечня

лекарственных средств.

     Страховщик не оплачивает:

     отпуск лекарственных средств  лицам,  не  включенным  в  федеральный

регистр, имеющим право на получение государственной социальной помощи;

     отпуск лекарственных средств, не входящих в  Перечень  лекарственных

средств,  за  исключением  случаев,  когда  лекарственное    средство, не

входящее в Перечень, отпускается по решению врачебной комиссии;

     отпуск лекарственных средств по рецептам, оформленным  с  нарушением

установленного порядка;

     отпуск лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком  действия

или имеющим дату  выписки,  которая  предшествует  дате  начала  действия

настоящего договора, или имеющим дату выписки, которая предшествует  дате

включения застрахованного лица в  список  застрахованных,  представленный

Страховщиком;

     отпуск лекарственных средств по рецептам неустановленного образца.

     10. Страховщик  осуществляет  контроль  объема,  сроков  и  качества

медицинских  услуг,  оказанных  застрахованным.  Контроль  осуществляется

путем  проверок,  проводимых  в  соответствии  с  Положением  о   системе

вневедомственной  экспертизы  качества  медицинской  помощи  в   условиях

обязательного  медицинского  страхования  Ханты-Мансийского   автономного

округа, утвержденного ______________________________.

     Страховщик проводит экспертизу обоснованности назначенного  льготным

категориям  граждан  медикаментозного  лечения,   осуществляет   контроль

соответствия назначенных и отпущенных лекарственных  средств.  Страховщик

проводит   проверку   фармацевтической   организации   по   достоверности

представляемых отчетных данных,  утвержденных  в  установленном  порядке.

Результаты экспертизы представляются в Фонд  по  запросу  в   течение ___

дней.

     11. Фонд  осуществляет  контроль  целевого   расходования   средств

обязательного   медицинского   страхования   медицинскими   учреждениями.

Контроль осуществляется  путем  проверок,  проводимых  в   соответствии с

Инструкцией о порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных

проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских

учреждениях, функционирующих  в  системе  ОМС,  утвержденной  Федеральным

фондом ОМС. Проверка осуществляется не реже __ раза в ___ год.

     12. Страховщик формирует из полученных от Фонда  финансовых  средств

на основании утвержденных Фондом, Правлением Фонда единых нормативов:

     средства на оплату медицинской помощи;

     средства на оплату необходимых лекарственных средств;

     запасной резерв на финансирование территориальной  программы   ОМС в

размере __ процентов полученных средств,  но  не  более  30  дней  запаса

средств на оплату медицинской помощи;

     резерв оплаты предупредительных мероприятий в  размере  ___процентов

от полученных средств, но  не  более  двухнедельного  запаса   средств на

оплату медицинской помощи;

     запасной  резерв   на   финансирование   дополнительной   бесплатной

медицинской   помощи,    предусматривающей    обеспечение    необходимыми

лекарственными средствами в размере ___ процентов от полученных  средств,

но не более месячного запаса;

     средства на ведение дела в размере, установленном Правлением Фонда.

     Порядок использования средств резервов определяется  в   Положении о

порядке  формирования   и   использования   резервов   по   обязательному

медицинскому страхованию  с  дополнительным  лекарственным  обеспечением,

утвержденном Исполнительным директором Фонда.

     13. Страховщик   обеспечивает   возможность     специалистам Фонда

осуществлять  проверку  и  ознакомление  с  деятельностью,    связанной с

исполнением данного договора.

     Плановые проверки проводятся  Фондом  (филиалом)  в   соответствии с

графиком,  утверждаемым  исполнительным  директором   Фонда.   Результаты

проверки  оформляются  актом,  подписываемым  представителями     Фонда и

Страховщика. По  результатам  проверки  Исполнительным  директором  Фонда

(директором филиала) выносится предписание, обязательное  для  исполнения

Страховщиком.

     14. Страховщик  ведет  автоматизированный  персонифицированный  учет

медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств.

     15. Страховщик   представляет   Фонду   (филиалу)    сведения    о

застрахованных   контингентах   по   форме   "Половозрастная    структура

застрахованного контингента" ежемесячно в  срок  до  ____  числа  месяца,

следующего за отчетным.

     16. Страховщик представляет Фонду сведения об использовании  средств

на  дополнительную  бесплатную  медицинскую   помощь,   предусматривающую

обеспечение необходимыми лекарственными  средствами  отдельных  категорий

граждан, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам  в  срок

___ числа месяца, следующего за отчетным.

     17. Страховщик актуализирует и представляет Фонду списки  (перечень)

ЛПУ и врачей, имеющих право  на  выписку  рецептов  отдельным  категориям

граждан, имеющих право на получение  необходимых  лекарственных  средств,

ежемесячно в срок до ___ числа месяца, следующего за отчетным.

     18. Страховщик представляет Фонду (филиалу) аналитическую информацию

по  финансированию  ЛПУ  за  истекший  период  ежемесячно    совместно со

сведениями, предусмотренными п.15 настоящего договора.

     19. Страховщик представляет Фонду (филиалу) сведения о страхователях

и застрахованном контингенте (ФИО., дата рождения, место  работы,  адрес)

по  компьютерным  линиям  связи  ежемесячно  совместно   со   сведениями,

предусмотренными п.15 настоящего договора.

     20. Страховщик обязан вести  учет  и  отчетность  в   соответствии с

действующим    законодательством.    Страховщик        представляет Фонду

ведомственную статистическую отчетность, утвержденную Федеральным  фондом

ОМС в установленные сроки:

     Форма N 10 "Сведения о поступлении и расходовании  денежных  средств

страховой медицинской организацией" ежеквартально в срок ________________,

следующего за отчетным периодом, за год в срок_________________ следующего

за отчетным года;

     Форма  N 8  "Сведения  о  численности  граждан,   застрахованных по

обязательному медицинскому страхованию" ежеквартально в срок______________,

следующего  за  отчетным  периодом,  за  год   в срок _____________________

следующего за отчетным года;

     Форма "ДЛО-мониторинг"  "Оперативная  информация  о   реализации мер

социальной поддержки отдельных  категорий  граждан  в  части  обеспечения

необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача  (фельдшера)  по

расходным  обязательствам  Российской  Федерации"   ежемесячно   в   срок

_____________________, следующего за отчетным периодом.

     Форма  "ДЛО"  "Сведения  о  реализации  мер   социальной   поддержки

отдельных категорий граждан  по  обеспечению  лекарственными  средствами"

ежемесячно в срок _____________________, следующего за отчетным периодом.

     Форма  "СМО  ДЛО"  "Сведения  страховой  медицинской   организации о

реализации  мер  социальной  поддержки  отдельных  категорий   граждан по

обеспечению   лекарственными    средствами"          ежеквартально в срок

___________________________, следующего за отчетным периодом.

     21. Страховщик  сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

договор обязательного медицинского  страхования,  а  также  о  договорах,

действие которых прекращено, в трехдневный срок.

     22. Стороны обязуются  обмениваться  информацией  о  недостатках при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать  действия  по  их

устранению.

     23. Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,       оказанной конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

     24. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится  не

позднее __ дней после его окончания.

                        II. Ответственность сторон

     25. За каждый день просрочки предоставления  Страховщику  финансовых

средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего договора Фонд

уплачивает   Страховщику   пеню   в   размере   1/300      учетной ставки

рефинансирования Центрального банка РФ от суммы невыплаченных средств  за

каждый день  просрочки.  Выплата  пени  не  освобождает  Фонд   от уплаты

требуемой суммы средств.

     26. За  нарушение  срока  представления  Страховщику   информации и

документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пунктами 4, 5,

6), более чем на 5 дней  Фонд  уплачивает  Страховщику  пеню  в   сумме 5

минимальных размеров оплаты труда за каждый  день  просрочки  по  каждому

документу.  Начисление  пени  производится  начиная  с  6-го    дня после

установленного срока.

     27. При  установлении  специалистами  Фонда  нарушений  Страховщиком

требований Правил обязательного медицинского страхования в  части  оплаты

медицинской, дополнительной лекарственной помощи застрахованным  лицам  и

Положения о порядке оплаты  медицинских  услуг  в  системе  обязательного

медицинского страхования Страховщик уплачивает Фонду штраф  в  сумме  100

минимальных размеров оплаты труда.

     28. При установлении специалистами Фонда необоснованности  получения

субвенции или ее использования не  по  назначению  Страховщик  уплачивает

Фонду штраф в размере 100 процентов полученной  субвенции.  Необоснованно

полученные (использованные не по назначению) средства подлежат возврату в

Фонд.

     За нарушение срока  перечисления  средств  субвенции  в  медицинские

учреждения, предусмотренного пунктом 3  настоящего  договора,  Страховщик

уплачивает Фонду пеню в размере  1/300  учетной  ставки  рефинансирования

Центрального банка РФ от суммы несвоевременно  перечисленных  средств  за

каждый день просрочки.

     29. При  установлении   специалистами   Фонда     нарушения порядка

формирования  резервов,   использования   средств   ОМС       на цели, не

соответствующие Положению о порядке формирования и использования резервов

по обязательному медицинскому страхованию с дополнительным  лекарственным

обеспечением, Страховщик восстанавливает перерасходованные средства ОМС и

уплачивает Фонду штраф в размере 50 процентов перерасходованных средств.

     30. За невыполнение предписания, вынесенного по результатам проверки

в соответствии с пунктом 13 настоящего  договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду штраф в размере 100 минимальных размеров оплаты труда.

     31. За ненадлежащее выполнение обязанностей, предусмотренных  п.  10

абзацем 1 п. 13, 19 настоящего  договора,  Страховщик  выплачивает  Фонду

штраф в размере 50 минимальных размеров оплаты труда.

     32. За   нарушение   срока   представления    Фонду    информации,

предусмотренной п. 15, 16, 17, 18, 20 настоящего договора, более чем на 5

дней Страховщик уплачивает Фонду пеню  в  сумме  5  минимальных  размеров

оплаты труда за  каждый  день  просрочки  представления  соответствующего

документа.  Начисление  пени  производится  начиная  с  6-го    дня после

установленного срока.

     33. В  случае  недостоверности  представляемых  Страховщиком  Фонду

сведений о численности застрахованных Страховщик уплачивает Фонду штраф в

размере  100  процентов  годового   подушевого   норматива     за каждого

необоснованно учтенного застрахованного и возвращает полученные на данных

застрахованных средства ОМС.

     34. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

израсходованные средства из собственных средств. Сроки для восстановления

и уплаты устанавливаются Фондом (филиалом) и не могут превышать 30 дней.

          III. Срок действия договора и порядок его прекращения

     35. Срок действия настоящего договора с "___"_______ г. по  "__" _____ г.

     36. Настоящий договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации одной из сторон;

     принятия судом решения о признании договора недействительным.

     37. Договор может быть прекращен досрочно:

     по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения   Страховщиком   условий

настоящего договора;

     по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения   Фондом   условий

настоящего договора.

     При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором,

извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до  предполагаемого

срока прекращения в письменном виде.

     38. В случае прекращения  договора  Страховщик  в  течение   30 дней

возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских  услуг,

в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг  и

запасного, оставшиеся после выполнения им в  полном  объеме  обязательств

перед  медицинскими   учреждениями   по   договорам   на   предоставление

медицинских  услуг  по  ОМС,  возникших  в  период  действия   настоящего

договора.

     В случае нарушения установленного срока возврата средств  Страховщик

уплачивает Фонду пеню в размере  0,2  процента  от  суммы  невозвращенных

средств за каждый день просрочки.

     Возврат  средств  резервов  страховой  медицинской   организацией не

осуществляется в случае пролонгирования либо заключения нового договора.

                            IV. Прочие условия

     39. Действие  настоящего  договора  распространяется   на   филиалы

Страховщика,  действующие  на  территории  Ханты-Мансийского  автономного

округа - Югры  на  основании  Дополнительных  соглашений  к  настоящему

договору, являющихся его неотъемлемой частью.

     Финансирование филиалов  Страховщика,  на  которые  распространяется

действие   настоящего   договора   в   соответствии   с   дополнительными

соглашениями, производится на основании формы  "Половозрастная  структура

застрахованного контингента", согласованной с филиалом Фонда.

     40. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     41. Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

     42. Условия настоящего договора могут быть  изменены  по  соглашению

сторон.

     43. Приложения.

      V. Юридические адреса, банковские реквизиты и подписи сторон:

       Страховщик                      Фонд

       _____________________           _________________________

       _____________________           _________________________

       _____________________           _________________________

       _____________________           _________________________

       "__" ________ г.                "__" _________ г.

       М.П.                            М.П.