Приложение 19. Акт обследования объекта на соответствие лицензионным требованиям и условиям при осуществлении розничной продажи алкогольной продукции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 19

к Административному регламенту, утвержденному

постановлением Правительства автономного округа

от 1 июня 2007 г. N 143-п

                              Акт N _______

                           обследования объекта

           на соответствие лицензионным требованиям и условиям

        при осуществлении розничной продажи алкогольной продукции

 Дата, время, место проведения проверки__________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата, время, место составления акта_____________________________________

 ________________________________________________________________________

 на основании приказа Лицензионной палаты  Ханты-Мансийского  автономного

 округа - Югры  N ___________ от "________" ___________________200____ г.

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., должность лиц проводивших проверку)

 с участием _____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. должность)

 в присутствии___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (Ф.И.О, должность  представителя  юридического  лица,     приказ или

                     решение о назначении на должность)

 Соискатель лицензии_____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (организационно-правовая форма, полное наименование организации)

 Адрес места нахождения _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Адрес места нахождения объекта__________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Руководитель___________________________________/тел.____________________

     Результаты проверки по соблюдению  ст. 16  Федерального   закона от

 22.11.1995 N 171-ФЗ   "О  государственном  регулировании производства и

 оборота этилового  спирта,  алкогольной  и  спиртосодержащей продукции",

 Постановления Правительства Ханты-Мансийского автономного  округа - Югры

 от 28.22.2005 N 213-п "О  лицензировании  розничной  продажи алкогольной

 продукции на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры":

    1. Фактические сведения об объекте:

 Вид (тип), наименование объекта_________________________________________

          (магазин, павильон, киоск, палатка, ларек, ресторан, бар, кафе,

                         столовая, закусочная и др.)

 Адрес объекта___________________________________________________________

              (населенный пункт, район, автономный округ, область, улица,

               N здания, сооружения и т. д.)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Специализация объекта:__________________________________________________

                            (розничная торговля, общественное питание)

     2. Соблюдение требований п. 5 ст. 16  Федерального  закона N 171-ФЗ:

 - наличие в собственности или на  ином  законном  основании   помещения,

 на   котором   будет   осуществляется  розничная   продажа   алкогольной

 продукции:______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

               (наименование подтверждающих документов)

 - стационарность объекта подтверждается (для организаций, осуществляющих

 в городах розничную продажу алкогольной продукции с содержанием этилово-

 го  спирта  более  15%  объема  готовой  продукции):____________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                 (наименование подтверждающих документов)

 Занимаемая площадь объекта _____________кв.м.,  в том числе:

 торговое помещение _________ кв.м.; складское помещение___________ кв.м.

 Режим работы объекта ___________________________________________________

 наличие охранной сигнализации на объекте (для организаций, осуществляющих

 в городах розничную продажу алкогольной продукции с содержанием этилового

 спирта более 15% объема готовой продукции):_____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                 (наименование подтверждающих документов)

 наличие сейфа на  объекте  для  хранения  денег  и   документов (для

 организаций, осуществляющих в  городах    розничную  продажу алкогольной

 продукции  с  содержанием  этилового  спирта  более  15% объема  готовой

 продукции):_____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 наличие контрольно-кассовой машины______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

           (наименование, номер ККМ, подтверждающие документы)

 3. Сведения, указанные в карточке регистрации ККМ_______________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 4. Соблюдение требований п. 2 ст. 16 Федерального закона N 171-ФЗ, а

 именно:

 не допускается розничная продажа алкогольной продукции:

 - в детских, образовательных и медицинских организациях;

 - в организациях культуры (за исключением расположенных в них организа-

 ций или пунктов общественного питания), физкультурно-оздоровительных   и

 спортивных сооружениях;

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 К акту прилагаются: копии документов на ________ листах________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

   (копии документов, объяснения должностных лиц, другие документы)

 Акт составлен на ______________листах в ________ -х экземплярах.

 Подписи лиц проводивших проверку:

 ____________________________________________________________________

     должность                подпись                   Ф.И.О.

 ____________________________________________________________________

     должность                подпись                   Ф.И.О.

 Подписи лиц принявших  участие в проверке:

 _________________  __________________________  _____________________

     должность                подпись                   Ф.И.О.

 _________________  __________________________  _____________________

     должность                подпись                   Ф.И.О.

 Подписи лиц присутствующих на проверке:

 _________________  __________________________  _____________________

     должность                подпись                   Ф.И.О.

 _________________  __________________________  _____________________

     должность                подпись                   Ф.И.О.

 С актом ознакомлен, один экземпляр акта получил:

 _________________  __________________________  _____________________

     должность                подпись                   Ф.И.О.

 _________________  __________________________  _____________________

     должность                подпись                   Ф.И.О.

 В  случае  несогласия  с  актом  обследования  протокол  разногласий

 принимается в течение 3-х рабочих дней со дня подписания Акта.