Приложение 3 к Порядку. Акт передачи несовершеннолетнего родителю (законному представителю)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку осуществления и финансирования деятельности,

связанной с перевозкой в пределах территории Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры несовершеннолетних,

самовольно ушедших из семей, детских домов,

школ-интернатов, специальных учебно-воспитательных

и иных детских учреждений

                                        АКТ

              передачи несовершеннолетнего родителю (законному представителю)

                                                                "______"___________ 200  г.

___________________________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность, сопровождающего лица)

передал (а) несовершеннолетнего родителю (законному представителю)_________________________

___________________________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О.  родителя (законного  представителя), данные паспорта)

Ф.И.О.

несовершеннолетнего________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________Место рождения____________________________________

___________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства_____________________________________________________________________

Сведения о родителях несовершеннолетнего:

Мать_______________________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., год рождения, адрес места жительства)

___________________________________________________________________________________________

Отец_______________________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., год рождения, адрес места жительства)

___________________________________________________________________________________________

Вместе с несовершеннолетним переданы:

Документы	Вещи (указать наименование, количество)	Прочее

Сведения медицинского работника о состоянии здоровья несовершеннолетнего__________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

М.П.

Сдал___________________________                    Принял_________________________

            (подпись)                                            (подпись)