Приложение 2 к Порядку. Акт передачи несовершеннолетнего сопровождающему лицу

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку осуществления и финансирования деятельности,

связанной с перевозкой в пределах территории Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры несовершеннолетних,

самовольно ушедших из семей, детских домов,

школ-интернатов, специальных учебно-воспитательных

и иных детских учреждений

                                  АКТ

             передачи несовершеннолетнего сопровождающему лицу

                                                         "______"___________ 200   г.

_____________________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность сопровождающего лица)

передал (а) несовершеннолетнего______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность  принимающего лица)

Ф.И.О.

несовершеннолетнего__________________________________________________________________

Дата рождения_________________________Место рождения_________________________________

_____________________________________________________________________________________

Адрес места жительства_______________________________________________________________

Сведения о родителях  несовершеннолетнего:

  Мать_______________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., год рождения, адрес места жительства)

_____________________________________________________________________________________

  Отец_______________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., год рождения, адрес места жительства)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Вместе с несовершеннолетним переданы:

Документы	Вещи (указать наименование, количество)	Прочее

Сведения медицинского работника о состоянии здоровья несовершеннолетнего_____________

_____________________________________________________________________________________

М.П.

Сдал____________________                                       Принял________________

         (подпись)                                                       (подпись)