Приложение 2. Форма свидетельства о государственной регистрации аттракциона

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Перечню мер по обеспечению
безопасности посетителей аттракционов
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

Форма свидетельства о государственной регистрации аттракциона

Свидетельство

ХМ N 000001

о государственной регистрации аттракциона

на аттракцион ______________________________________________________________

                            (полное наименование)

___________________________________________________________________________

Заводской номер ________________________________ Год выпуска ________________

Завод-изготовитель __________________________________________________________

Сертификат соответствия N __________________________ от _____________________

Владелец ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

или наименование организации, индивидуального предпринимателя - собственника аттракциона)

___________________________________________________________________________

                                    (адрес)

___________________________________________________________________________

Свидетельство выдано на основании __________________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный государственный

инженер-инспектор Гостехнадзора _____________________________________________

                                        (наименование)

______________________________ / ___________________________________________

            (подпись)                      (расшифровка)

М.П.

"_____" ___________________________ 20 ___г.

Примечание ________________________________________________________________

Место нахождения (установки) аттракциона

N п/п	Город	Улица	Номер участка	Площадь (га)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Учет технического осмотра

N п/п	Дата	N акта	Заключение	Подпись отв.лица, печать	Серия, номер талона (допуска)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Сведения о запрещении эксплуатации аттракциона

N п/п	Дата запрещения эксплуатации, подпись отв. лица, печать	дата разрешения эксплуатации, подпись отв. лица, печать
1.	с	с
2.	с	с
3.	с	с
4.	с	с
5.	с	с
6.	с	с
7.	с	с
8.	с	с

ХМ 000