Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку назначения, перерасчета
и выплаты ежемесячного пожизненного денежного
содержания Губернатору Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

                                                                          Губернатору

                                                                    Ханты-Мансийского

                                                            автономного округа - Югры

                                                                от __________________

                                                             (фамилия, имя, отчество)

                                                                   __________________

                                                                (должность заявителя)

                                                                   __________________

                                                                   (место жительства)

                                                                   __________________

                                                                   __________________

                                                                            (телефон)

заявление

В соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 19 ноября 2001 года N 75-оз "О Губернаторе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" прошу назначить мне ежемесячное пожизненное денежное содержание.

При замещении государственной должности Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, государственной должности автономного округа

или иного субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы автономного округа или иного субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Департамент труда и социальной защиты населения автономного округа.

Прошу ежемесячное пожизненное денежное содержание перечислять:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты кредитного учреждения, отделения федеральной почтовой связи)

"____"______________ 20__г. _____________________________________________

                                         (подпись заявителя)

Документы приняты

"___"_______________ 20__г. _____________________________________________

                  (подпись, фамилия и должность служащего

Администрации Губернатора автономного округа, уполномоченного регистрировать)

Заявление зарегистрировано "___"_______________ 20__г.

_________________________________________________________________________

     (подпись, фамилия и должность специалиста Департамента труда и

                     социальной защиты населения автономного округа)