Приложение 4. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Законом Ханты-Мансийского АО - Югры от 18 июля 2010 г. N 135-оз в приложение 4 к настоящему Закону внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 18 июня 2003 г. N 34-оз
(с изменениями от 8 декабря 2003 г., 22 ноября 2005 г.,
18 июля 2010 г.)

Подписной лист

        Выборы депутата Думы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

                      "__" ___________________ года

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем     самовыдвижение кандидатом

на должность  депутата  Думы   Ханты-Мансийского   автономного  округа - Югры по

________________________________________ избирательному округу гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ________________________, работающего ______________________,

          (дата рождения, месяц, год)             (место  работы, службы)

проживающего ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(место жительства (наименование субъекта  Российской  Федерации,  района,)

                   города, иного населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населен- ного пункта, улицы, номера дома и квартиры	Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

(номер),  дата  выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

гражданина (с  указанием  наименования  или  кода   выдавшего его органа),

_________________________________________________________________________

         лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись

_________________________________________________________________________

                           и дата ее внесения)

     Кандидат (доверенное лицо кандидата): ______________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная подпись и  дата ее внесения)

     Примечание. Если  кандидат является   депутатом   и     осуществляет

свои   полномочия   на   непостоянной   основе,    в    подписном   листе

указываются   сведения    об   этом    с      указанием      наименования

представительного   органа.    В случае наличия у кандидата неснятой  или

непогашенной судимости в  подписном листе указываются номер  (номера)   и

наименование    (наименования)    статьи  (статей)   Уголовного   кодекса

Российской  Федерации,  на  основании     которой (которых) был   осужден

кандидат,   а   также     статьи      (статей)      уголовного   кодекса,

принятого в   соответствии   с   Основами   уголовного   законодательства

Союза  ССР  и   союзных   республик,    статьи      (статей)       закона

иностранного государства, если  кандидат   был  осужден  в   соответствии

с      указанными законодательными  актами  за   деяния,     признаваемые

преступлением    действующим  Уголовным кодексом  Российской   Федерации,

с   указанием   наименования     этого  закона.   В  случае   наличия   у

кандидата     помимо     гражданства     Российской Федерации гражданства

иностранного   государства   это   отражается   в   подписном  листе    с

указанием       наименования        соответствующего         иностранного

государства.       В   подписном       листе       указывается      также

принадлежность     кандидата  к  общественному  объединению, если о своем

членстве   и     статусе      в нем   он указал  в заявлении  о  согласии

баллотироваться.