Приложение 3. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Законом Ханты-Мансийского АО - Югры от 18 октября 2010 г. N 152-оз в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 18 июня 2003 г. N 35-оз
(с изменениями от 8 декабря 2003 г., 4 апреля, 8 июля 2005 г.,
26 февраля 2007 г., 10 июля, 18 октября 2010 г.)

Подписной лист ___________________
(номер листа)

Выборы депутата представительного

органа муниципального образования_________________________________________

                                 (наименование представительного органа

                                        муниципального образования,

                                        наименование и (или) номер

                                        избирательного округа, по

                                      которому выдвигается кандидат)

"_____" ________ _____ года ______________________________________________

                                (наименование населенного пункта)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом

на должность депутата представительного органа муниципального

образования  _________________________________________________________

                     (наименование муниципального образования)

______________________________, родившегося (ейся)_________________________,

(фамилия, имя, отчество)                           (число, месяц, год)

проживающего (ей) ___________________, работающего (ей) ___________________,

                                 (должность и место работы или род занятий)

_____________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения, выдвинувшего кандидата, или

                             слово "самовыдвижение")

__________________________________________________________________________

   (сведения о неснятой и непогашенной судимости - при их наличии)

_______________________________________________________________________________

                   иные сведения, требуемые законодательством

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1.
2.
3.
4.
5.

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________________ _________

Кандидат: _________________________________________________________________________ __________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата имеется судимость, сведения о судимостях кандидата в соответствии с Федеральным законом должны

указываться в подписном листе.

Утверждено Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 18 июня 2003 года N 34-оз