Приложение 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к постановлению Губернатора
Ханты-Мансийского
автономного округа
от 15 декабря 2009 г. N 198

В _______________________________________________________________________

      (указывается наименование кадрового подразделения исполнительного

           органа государственной власти (государственного органа)

               Ханты-Мансийского автономного округа - Югры)

                                 Справка

      о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

       супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного 

    гражданского служащего Ханты-Мансийского автономного округа - Югры1

Я,______________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (место службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                  (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__г. по 31

декабря 20__г. моей (моего)______________________________________________

                           (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,

                            несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

         отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах

в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по

 состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

_________________

     1Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на

каждого из несовершеннолетних детей государственного гражданского

служащего Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, который

представляет сведения.

     Раздел 1. Сведения о доходах1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода2(руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

_________________

     1Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты)

 за отчетный период.

     2Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

Nп/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки 2:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

_________________

     1Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество; для долевой собственности

указывается доля члена семьи государственного гражданского служащего

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, который представляет сведения.

     2Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

 жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности1	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспорные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

_________________

     1Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество; для долевой собственности

указывается доля члена семьи государственногогражданского служащего

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, который представляет

сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в 

банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

_________________

     1Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный,

ссудный и другие) и валюта счета.

     2Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату.

Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал2 (руб.)	Доля участия3	Основание участия4
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

_________________

     1Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

 кооператив и другие).

     2Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,

 выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     3Доля участия выражается в процентах от уставного капитала.

Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость

и количество акций.

     4Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие),

а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.), ________________________________________________________________.

_________________

     1Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя

и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное

 участие в коммерческих организациях".

     2Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя

из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя

из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1

N п/п	Вид имущества2	Вид и сроки пользования3	Основание пользования4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

_________________

     1Указываются по состоянию на отчетную дату.

     2Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок,

 жилой дом, дача и другие).

     3Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

     4Указываются основание пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства1

N п/п	Содержание обязательства2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения4	Сумма обязательства5 (руб.)	Условия обязательства6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"______"______________20___г.__________________________________________

                              (подпись государственного гражданского

                              служащего Ханты-Мансийского автономного

                                         округа - Югры)

________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_________________

     1Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     2Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     3Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     4Указываются основание возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

 соответствующего договора или акта.

     5Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     6Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

 гарантии и поручительства.