Приложение. Департамент труда и социальной защиты населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры Руководителю управления социальной защиты населения по городу (району)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению о порядке установления, определения условий
установления и выплаты региональной социальной доплаты
к пенсии, правил обращения за ней.

Департамент труда и социальной защиты населения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Руководителю управления социальной защиты населения по городу (району)

___________________________________________________________________________

Заявление
на установление региональной социальной доплаты
к пенсии (из средств бюджета автономного округа)

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места пребывания___________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон______________________

Документ, удоставеряющий личность, гражданство___________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан

Ф.И.О. недееспособного лица (лица, находящегося под попечением заявителя)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания)______________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство___________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ____

_________________________________________________________________________

Сведения о том, что заявитель (лицо, находящееся под попечением заявителя)

 не осуществляет трудовую и (или) иную деятельность______________________

Сведения о получении (неполучении) ежемесячных денежных выплат от органов

 опеки и попечительства__________________________________________________

Наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное

обеспечение______________________________________________________________

Для установления региональной социальной доплаты к пенсии

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Копия документа, подтверждающего факт проживания на территории автономного округа
3	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
4	Копия трудовой книжки
5	Справка, выданная органом, осуществляющим его пенсионное обеспечение, о суммах денежных выплат, установленных ему по состоянию на дату выдачи справки (для пенсионеров, получающих пенсию в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 года N 4468-1)
6	Справка, выданная государственными, муниципальными образовательными учреждениями и физкультурно-спортивными организациями автономного округа, о размере социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, установленном пенсионеру по состоянию на дату выдачи справки (для пенсионеров, получающих социальную поддержку в соответствии с Законом автономного округа от 19 июля 2006 года N 83-оз)
7	Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (опекуна, попечителя)

Я, нижеподписавшийся ______________________________,подтверждаю, что вся

представленная информация является достоверной и точной.

Обязуюсь своевременно в месячный срок извещать орган социальной защиты

населения по мессу получения региональной социальной доплаты к пенсии о

поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, и наступлении

других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной

доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством

Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных

сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенной

региональной социальной доплаты к пенсии перечислять на счет_____________

_________________________________________________________________________

(номер счета отделения Сберегательного банка РФ, номер счета почтового

отделения, реквизиты иных кредитных организаций).

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных,

 в том числе в информационных системах.

Выражаю согласие на запрос персональных данных в Ханты-Мансийском

негосударственном пенсионном фонде.

"_____"______________20___г.                         ____________________

(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов
(выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на установление региональной социальной доплаты к пенсии (из средств бюджета автономного округа) приняты

"_____"____________20___г.                   ______________/_____________

                                            (Ф.И.О. подпись специалиста)