Приложение 7. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7

к постановлению Правительства

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 23 мая 2005 г. N 86-п

                              В орган, назначающий дополнительную пенсию

                               (негосударственный пенсионный фонд,

                               комиссию по установлению дополнительной пенсии)

                        __________________________________________________________

 от

 Фамилия _______________________ Имя __________ Отчество _________________________

 Дата рождения ______________________, паспорт серии_____________N________________

             (число, месяц, год рождения)

 выдан

 __________________________________. Адрес проживания: почт.  индекс______________,

      (дата выдачи, кем выдан)

 _________________________________________________________________________  телефон

 ________________

 Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования___________

 Идентификационный номер налогоплательщика ИНН)____________________________________.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ N

        Прошу назначить дополнительную пенсию (по старости, инвалидности, по

 случаю потери кормильца, социальную, за достижения и заслуги перед

 Ханты-Мансийским автономным округом-Югрой)

 (нужное подчеркнуть)

 Прилагаю следующие документы:

 _________________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________________

       Дополнительную пенсию прошу перечислять по следующим реквизитам:

 Полное наименование банка________________________________________________________

 в городе ________________________________________________________________________

 Корреспондентский счет __________________________________________________________

 ИНН ____________________________ БИК ____________________________________________

               (банка)                           (банка)                (банка)

 Отделение банка___________________________________ в городе______________________

                         (полное наименование)

 Расчетный счет отделения банка___________________________________________________

 Номер лицевого счета заявителя___________________________________________________

 При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение, приостановление выплаты,

 изменение размера дополнительной пенсии, обязуюсь сообщить.

 ___________________________                   ___________________________

         (дата)                                           (подпись)

 Дата назначения трудовой, социальной (государственной) пенсии "___"_______200 _ г.

 Размер назначенной трудовой, социальной (государственной) пенсии_______________руб.

 Дата принятия

 документов_____________________________________________________

 Подпись ответственного должностного лица,

 принявшего документы для назначения

 дополнительной

 пенсии _______________________________________________________

 (заполняется кадровой службой бюджетного учреждения для работников бюджетных

 учреждений)

 Стаж работы: в_______________________________________лет,______мес.,______дн.

                  (наименование бюджетного учреждения)

 В бюджетной сфере автономного  округа  _____________лет,  _____мес.,______дней;

 Номер индивидуального пенсионного  договора__________

 Дата заключения______________________________________

 Значение стажевого коэффициента (Кст)__________________

 Начальник отдела кадров _______________  _______________________  __________

                            (подпись)             (Ф.И.О.)           (дата)

 М.П. отдела кадров