Приложение к Положению. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ханты-Мансийского АО - Югры от 6 июля 2009 г. N 100 приложение к настоящему положению изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Положению о порядке и условиях предоставления субсидий на

строительство или приобретение жилых помещений лицам,

замещающим государственные должности автономного округа,

государственным гражданским служащим автономного округа

(с изменениями от 6 июля 2009 г.)

В Уполномоченный орган по предоставлению субсидий
на строительство или приобретение жилых помещений лицам,
замещающим государственные должности автономного округа,
государственным гражданским служащим автономного округа
от гражданина(ки)_________________________________,
________________________________________
(Ф. И. О. полностью)
паспорт __________, выданный ________________
_______________________"__" ____________года,
проживающего(ей) по адресу: ___________________
___________________________________________,
место работы_________________________________
___________________________________________,
тел._________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу включить меня в список граждан, имеющих право на получение

субсидии на строительство или приобретение жилых помещений лицам,

замещающим государственные должности автономного округа,

государственным гражданским служащим автономного округа.

    На "_____"____________________ года имею_______лет стажа

государственной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре.

    В настоящее время проживаю_____________________________________

              (указать форму собственности и тип жилого помещения)

    Состав семьи, претендующей на получение субсидии

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Номер, серия паспорта (свидетельства о рождении)

    В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве

собственности или по договору социального найма на территории Ханты-

Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской

Федерации не имеем (имеем)__________________________________________

(ненужное зачеркнуть) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения).

    Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами

в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и членам

моей семьи известно. Я и члены моей семьи сознаем, что за

представление ложных сведений мы будем исключены из очереди на

получение жилищных субсидий.

    С условиями и порядком предоставления субсидий ознакомлен(а) и

обязуюсь их выполнять.

    Даю согласие на использование и обработку моих персональных

данных по технологиям обработки документов, существующим в

Уполномоченном органе по предоставлению субсидий, с целью получения

субсидии и формирования реестра граждан, получивших субсидии.

     Подпись заявителя ________дата "_____"______________  _______года.

     Подписи совершеннолетних членов семьи, претендующих на получение

субсидии:

    ________________________дата "____"___________________  ______года,

    ________________________дата "____"___________________  ______года.

      К заявлению мною прилагаются следующие документы (указать

наименование, номер документа, кем и когда выдан):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Документы принял специалист____________  ___________________________

                               подпись           (Ф.И.О.)

"_____"______________  _____г.