Приложение. Подписной лист в поддержку инициативы проведения окружного референдума

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 18 июня 2003 г. N 30-оз

(с изменениями от 11 апреля 2008 г.)

                              Подписной лист

     в поддержку инициативы проведения референдума Ханты-Мансийского

                автономного округа - Югры (окружного референдума)

       Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу    проведения

     референдума Ханты-Мансийского   автономного округа - Югры (окружного

     референдума), выдвинутую инициативной группой,    зарегистрированной

     _________________

     ____________________________________________N___________, по вопросу

                   (дата регистрации)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________.

    (точная формулировка вопроса; наименование нормативного правового

               акта, выносимого на референдум для принятия)

  /------------------------------------------------------------------------\

  | N |   Фамилия,   | Год  рождения |  Адрес   |Серия  и номер  |Подпись и|

  |п/п|     имя,     |(в возрасте 18 |  места   |(номер) паспорта|дата ее  |

  |   |   отчество   | лет - число и |жительства|или заменяющего |внесения |

  |   |              |месяц рождения)|          |его документа,  |         |

  |   |              |               |          |дата его выдачи |         |

  |---+--------------+---------------+----------+----------------+---------|

  | 1 |       2      |       3       |     4    |       5        |    6    |

  |---+--------------+---------------+----------+----------------+---------|

  |1. |              |               |          |                |         |

  |---+--------------+---------------+----------+----------------+---------|

  |2. |              |               |          |                |         |

  \------------------------------------------------------------------------/

       Подписной лист  удостоверяю:______________________________________

     ____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер (номер)

      паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи,

     ____________________________________________________________________

             его собственноручная подпись и дата ее внесения)

       Член инициативной группы: ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства,  серия  и  номер  (номер)

                                 паспорта

     ____________________________________________________________________

           или заменяющего его документа, собственноручная подпись

     ____________________________________________________________________

                                и дата ее внесения)

       Председатель инициативной группы: ________________________________

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя,  отчество,  серия  и  номер  (номер)    паспорта  или

                               заменяющего

     ____________________________________________________________________

            его документа, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     ____________________________________________________________________