Приложение 1. Справка

Приложение 1
к Закону Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 4 марта 2009 г. N 11-оз

Справка

 Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

 Представляется к назначению мировым судьей судебного участка N _____

 в ________________________________________________ Ханты-Мансийского

  (наименование  района,  города окружного  значения)

 автономного округа - Югры на _________ срок полномочий

Дата рождения		"____" _____________ ________ года
Место рождения		________________________________
Гражданство		гражданин Российской Федерации
Образование		высшее, ________________, ________ год
Специальность по диплому		________________________________
Ученая степень, ученое звание		________________________________
Государственные награды (почетные звания)		________________________________ ________________________________
Квалификационный класс судьи		________________________________
Квалификационный разряд (классный чин)		________________________________ ________________________________
Стаж работы по юридической профессии		________ лет ____________ месяцев
Предыдущее назначение на должность судьи		________________________________
Медицинское заключение		________________________________

Трудовая деятельность

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия, а также министерства (ведомства)	Местонахождение учреждения, предприятия
поступления	ухода

          Квалификационный экзамен на должность судьи сдан "___"

        ______________ года, удостоверение о сдаче экзамена N ____

    Заключением квалификационной коллегии судей Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры от "___" ______________________________ года __________________

рекомендован к назначению на _________________ срок полномочий

Председатель Суда

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

__________________

"___" _____________ года