Приложение 4. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Законом Ханты-Мансийского АО - Югры от 18 октября 2010 г. N 151-оз настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней со дня его официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 18 июня 2003 г. N 34-оз
(с изменениями от 8 декабря 2003 г., 22 ноября 2005 г.,
18 июля, 18 октября 2010 г.)

Подписной лист ___________
                   (номер листа)

Выборы депутата Думы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по __________________

                                                                          (наименование избирательного округа)

"_____" ___________ _______ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Думы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по ____________________________________________

                                                                              (наименование избирательного округа)

________________________________, родившегося (ейся)________________________________,

         (фамилия, имя, отчество)                                                    (число, месяц, год)

проживающего (ей) _______________________, работающего (ей) ________________________,

(должность, основное место работы (службы) или род занятий)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование избирательного объединения, выдвинувшего кандидата, или слово "самовыдвижение")

____________________________________________________________________ ______________

(иные сведения в соответствии с законодательством)

____________________________________________________________________ ______________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1.
2.
3.
4.
5.

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________

(сведения о лице, осуществлявшем сбор подписей)

Кандидат: ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата имеется судимость, сведения о судимости кандидата в соответствии с Федеральным законом должны указываться в подписном листе.

Утверждено Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 18 июня 2003 года N 34-оз."