Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту

Директору Департамента

по управлению государственным

имуществом Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

от 1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

4. ___________________________________

Адрес, телефон (факс), электронная почта

и иные реквизиты, позволяющие

осуществлять взаимодействие с заявителем

Заявление

Я, гражданин РФ ________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________________

настоящим заявлением даю свое согласие на приватизацию жилого помещения,

расположенного по адресу: _______________________________________________________

в собственность гражданина РФ ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

без моего участия в договоре приватизации жилого помещения, не включая меня в

состав собственников

Данные паспорта:

Серия ___________ N ______________________________________

Кем и когда выдан: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Дата "_____" ____________ 201 ___ год Подпись ________________ / ____________/

____________________________________________________________

Подлинность подписи мною удостоверена

_______________/____________________/