Приложение 2. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к постановлению Губернатора
Ханты-Мансийского
автономного округа
от 15 декабря 2009 г. N 198

В ______________________________________________________________________

          (указывается наименование кадрового подразделения

    государственного органа Ханты-Мансийского автономного округа - Югры)

                               Справка

   о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

    гражданина, претендующего на замещение должности государственной

     гражданской службы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Я, _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

   (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                   (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

   сообщаю сведения1 о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне

   на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об

   обязательствах имущественного характера:

_________________

     1Сведения, за  исключением  сведений  о  доходах,  указываются  по

состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов

для  замещения должности  государственной  гражданской  службы  Ханты-

Мансийского автономного  округа - Югры (на отчетную дату).

     Раздел 1. Сведения о доходах1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

_________________

     1Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,

предшествующий году подачи документов для замещения должности

государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры.

     2Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки 2:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

_________________

     1Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество; для долевой  собственности

указывается  доля  гражданина,  претендующего  на  замещение  должности

государственной   гражданской   службы  Ханты-Мансийского   автономного

округа - Югры, который представляет сведения.

      2Указывается вид земельного участка (пая, доли): под

индивидуальное  жилищное  строительство, дачный, садовый, приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности1	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспорные# средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

_________________

     1Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество; для долевой собственности

указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности

государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры, который представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах 

в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

_________________

     1Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     2Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал2 (руб.)	Доля участия3	Основание участия4
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

_________________

     1Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     2Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     3Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     4Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства(руб.)	Общее количество	Общая стоимость (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.),__________________________________.

_________________

     1Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     2Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из

рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных

в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России

на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1

N п/п	Вид имущества2	Вид и сроки пользования3	Основание пользования4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

_________________

     1Указываются по состоянию на отчетную дату.

     2Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     3Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

     4Указываются основание пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего

 договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства1

N п/п	Содержание обязательства2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения 4	Сумма обязательства 5 (руб.)	Условия обязательства 6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 "______"  _________________20___г.____________________________________

                                    (подпись гражданина, претендующего

                                        на замещение  должности

                                    государственной гражданской службы

                                      Ханты-Мансийского автономного

                                               округа - Югры)

_______________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_________________

     1Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового  характера  на  сумму,  превышающую 100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     2Указывается  существо обязательства  (заем, кредит и другие)

     3Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор  или

должник,  его фамилия, имя и отчество (наименование  юридического

лица), адрес.

     4Указываются основание возникновения обязательства (договор,

передача  денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата,

номер) соответствующего договора или акта.

     5Указывается  сумма  основного   обязательства  (без  суммы

процентов).  Для  обязательств,  выраженных в иностранной валюте,

сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     6Указываются годовая процентная ставка обязательства,

заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в

обеспечение обязательства гарантии  и поручительства.