Приложение. Лист поддержки кандидата

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Закону Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 25 июня 2012 г. N 71-оз

Лист поддержки кандидата
(выборы Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры)

"____" _____________ 20___ года
(дата голосования)

Я, _____________________________________________________________________, __________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)                                                 (дата рождения)

____________________________________________________________________ ____________________________________

       (статус лица: депутат представительного органа муниципального образования автономного округа с указанием

            наименования представительного органа, глава муниципального образования автономного округа

____________________________________________________________________ ____________________________________

    с указанием наименования должности, наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного

                           населенного пункта, где осуществляют свои полномочия депутат представительного

____________________________________________________________________ ___________________________________,

    органа муниципального образования автономного округа или избранный на муниципальных выборах глава

                               муниципального образования автономного округа)

поддерживаю выдвижение избирательным объединением ______________________________________________________

                                                                   ( наименование избирательного объединения)

кандидата на должность Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры гражданина Российской Федерации

____________________________________________________________________ _________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

_______________________, работающего _____________________________________________________________,

        (дата рождения)                             (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего _________________________________________________________________________ ________________

                              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

____________________________________________________________________ ______________________________________

                          иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи	Удостоверительная надпись нотариуса о засвидетельствовании подлинности подписи

Примечания:

1) в случае наличия у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата, неснятой и непогашенной судимости в листе поддержки кандидата после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата;

2) текст подстрочников, а также примечания в изготовленном листе поддержки кандидата могут не воспроизводиться.