Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 3 ноября 2010 г. N 287-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку назначения, перерасчета и

выплаты пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим государственные должности

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

и должности государственной гражданской

службы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

(с изменениями от 5 июня 2006 г., 3 ноября 2010 г.)

Председателю комиссии по
назначению пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим государственные должности
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
и должности государственной гражданской службы
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

от_______________________________

(фамилия, имя, отчество)       

________________________________

(должность заявителя)         

________________________________

(наименование государственного органа по

последнему месту работы)        

________________________________

(место жительства)           

________________________________

(телефон)                     

заявление.

В соответствии с законами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 31 декабря 2004 года N 97-оз "О государственной гражданской службе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры", от 24 октября 2005 года N 89-оз "О государственных должностях Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии _______________, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", которую получаю в Управлении Пенсионного фонда Российской Федерации по городу (району)_________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ ______________.

При замещении должностей государственной службы Российской Федерации, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной службы, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

К заявлению прилагаю:

1) справку о размере трудовой пенсии;

2) копию трудовой книжки;

3) заявление о перечислении средств в кредитное учреждение;

4) справку из Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда о неполучении дополнительной пенсии.

"____" _____________ 20__ г. ________________________________________________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы приняты

"____"________________20__г.________________________________________ _______________

(подпись, фамилия и должность служащего с последнего места
работы, уполномоченного регистрировать)

Заявление зарегистрировано "___"_________20__г.

____________________________________________________________________ ______________

(подпись, фамилия и должность специалиста Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры).