Приложение 7. Заявление

Приложение 7

к Порядку назначения, перерасчета и

выплаты пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим государственные должности

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

и должности государственной гражданской

службы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

(с изменениями от 5 июня 2006 г.)

                                       Кому __________________________________

                                       от_____________________________________

                                       домашний адрес_________________________

                                       _______________________________________

                                       телефон________________________________

                                заявление

     В соответствии с Законом  Ханты-Мансийского  автономного   округа "О

государственной  службе  Ханты-Мансийского  автономного  округа"    прошу

приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату пенсии за выслугу лет

на основании

_________________________________________________________________________

     (решения государственного  органа  о  возобновлении  государственной

гражданской службы, прекращении  государственной  гражданской  службы,  о

назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания

или   дополнительного   ежемесячного   материального   обеспечения,   или

установлении  дополнительного  пожизненного  ежемесячного   материального

обеспечения, либо установлении ежемесячной доплаты к пенсии)

     К заявлению прилагается:

     ____________________________________________________________________

     (копия приказа государственного органа о поступлении на

     государственную  гражданскую  службу,  прекращении   государственной

     гражданской службы, справка о  назначении доплаты к пенсии или  иной

     материальной помощи, другие документы)

     "___" ____________200___ г. ________________________________________

                                           (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано "___" ___________ 200__г.

     Место для печати органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

     ____________________________________________________________________

     (подпись, инициалы, фамилия, должность уполномоченного

     регистрировать  заявления)