Приложение 2. Заявка на получение права пользования участком недр для целей сбора минералогических, палеонтологических и других геологических коллекционных материалов

Приложение 2
к административному регламенту

Директору

Департамента по недропользованию

Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры

___________________________

Заявка
на получение права пользования участком недр
для целей сбора минералогических, палеонтологических
и других геологических коллекционных материалов

1.__________________________________________________________________ ______________

наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

место его нахождения - для юридического лица

____________________________________________________________________ ______________

фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,

удостоверяющего личность - для физического лица

2.__________________________________________________________________ _______________

наименование геологических коллекционных материалов,

сбор которых предполагает осуществлять заявитель

3.__________________________________________________________________ _______________

сведения о цели сбора (научно-исследовательская, учебная, познавательная и др.)

4.__________________________________________________________________ _______________

сведения о географическом и административном положении площади (объекта) сбора

с указанием его наименования и расстояния до ближайшего населенного пункта

5.__________________________________________________________________ _______________

указание границ площади, в пределах которой предполагается осуществлять сбор

геологических коллекционных материалов

6.__________________________________________________________________ _______________

сведения о предполагаемых объемах и сроках сбора

Дата		Подпись уполномоченного лица
	М.П.