Приложение 3. Анкета

Приложение 3
к постановлению Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 23 апреля 2011 г. N 128-п

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

				Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _______________________________

____________________________________________________________________ ________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ ________________

с какого времени они проживают за границей)

____________________________________________________________________ ________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ____________________________________

____________________________________________________________________ ________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________________________

____________________________________________________________________ ________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _________________________________________________________________________ ________

18. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________________________

                                                (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

19. Наличие заграничного паспорта _____________________________________________________

                                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

____________________________________________________________________ ________________

21. ИНН (если имеется) _______________________________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность руководителя унитарного предприятия Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"

"

20

г. Подпись