Приложение 1. Заявление на выплату субсидии на приобретение материально-технических средств физическим лицам из числа коренных малочисленных народов Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры постоянно проживающим в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов, ведущим традиционный образ жизни, осуществляющим традиционное хозяйствование и занимающимся традиционными промыслами, в интересах которых образованы территории традиционного природопользования, и не имеющим договоров с компаниями - недропользователями

Приложение 1
к приказу Департамента
природных ресурсов и несырьевого
сектора экономики
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 5 декабря 2011 г. N 19-нп

В Департамент природных ресурсов

и несырьевого сектора экономики

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

от гражданина(ки) _____________________,

(фамилия имя отчество)

паспорт серии ________ номер ____________

________________________________________,

кем и когда выдан

проживающего(ей) по адресу: _____________

_______________________________________

тел. _______________

Заявление
на выплату субсидии на приобретение материально-технических средств физическим лицам из числа коренных малочисленных народов Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры постоянно проживающим в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов, ведущим традиционный образ жизни, осуществляющим традиционное хозяйствование и занимающимся традиционными промыслами, в интересах которых образованы территории традиционного природопользования, и не имеющим договоров с компаниями - недропользователями

Прошу предоставить субсидию на приобретение следующих технических средств:

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(наименование технических средств)

Общая стоимость приобретенных технических средств составляет _________________________

_______________________________________________________ рублей.

К заявлению прилагаются следующие документы:

- копия паспорта с отметкой о регистрации по месту жительства;

- копия свидетельства о рождении;

В течение 45 календарных дней по запросу Департамента необходимо предоставить следующие документы *:

- банковские реквизиты для перечисления субсидии;

- товарные и кассовые чеки приобретенных технических средств;

- копия страницы паспорта технического средства, где указаны номер(а) завода-изготовителя.

*Данные документы, при их наличии могут быть представлены вместе с заявлением.

Подтверждаю свое согласие на обработку и использование Департаментом природных ресурсов и несырьевого сектора экономики Ханты-Мансийского автономного округа - Югры моих персональных данных, с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ____________ 20___ г.

______________________ Подпись