Приложение 3.3. Бланк заявления на получение путевки в детский дом-интернат для детей с умственными недостатками, с физическими недостатками

Приложение 3.3.
к Административному регламенту

Бланк заявления на получение
путевки в детский дом-интернат для детей с умственными недостатками,
с физическими недостатками

В Управление социальной защиты населения _______________________________________

От гр.______________________________________________________________________ ____

проживающих по адресу_________________________________________________________

Место работы и заработок отца ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

матери _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Заявление

Просим принять на __________________________ в детский дом-интернат дочь (сына) ____________________________________________________________, _______года рождения ______ числа _____________ месяца, т.к. по состоянию здоровья она (он) нуждается в уходе и обслуживании.

С условиями приема, содержания и выписки из детского дома-интерната ознакомлены.

К заявлению прилагаем: свидетельство о рождении (подлинник), две фотокарточки (кроме лиц, находящихся на постельном режиме), протокол медико-психолого-педагогической комиссии (МППК).

Подписи родителей ___________________

___________________

Заявление гр. _________________________________________

с приложением _____ документов принято "___" _________20__г.

и зарегистрировано по N ________.

Подпись инспектора __________________

Заключение начальника управления (комитета) ______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

М.П.	Подпись _______________