Приложение 3.4. Бланк заявления на получение путевки в дом-интернат для престарелых и инвалидов

Приложение 3.4.
к Административному регламенту

Бланк заявления на получение
путевки в дом-интернат для престарелых и инвалидов

В Управление социальной защиты населения ___________________________________

от ________________________________________________________________________

Паспорт ____________________________выдан _______________________________

____________________________________________________________________ _____

Место прописки ___________________________________________________________

Номер телефона ___________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________

Образование ______________________________________________________________

Специальность ____________________________________________________________

Размер и вид пенсии _______________________________________________________

Группа инвалидности _______________________________________________________

Срок переосвидетельствования ______________________________________________

Последнее место работы____________________________________________________

Жилищные условия ________________________________________________________

Имеются ли прямые родственники ___________________________________________

(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Заявление

Прошу принять на ______________________________________________________

(постоянное, временное проживание)

в дом-интернат для престарелых и инвалидов, так как_______________________________

( по состоянию здоровья,

_______________________________________ нуждаюсь в уходе и бытовом обслуживании.

семейному положению и т.д.)

С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен (а).

При поступлении в дом-интернат согласен (а) на заключение договора о плате за стационарное обслуживание в размере 75% получаемой пенсии.

Дата заполнения _____________________________________ Подпись ____________________

Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление зарегистрировал

"________" ___________________ 20__ г. под N _________

Специалист Управления социальной защиты населения _________________________