Приложение 3.2. Бланк заявления на получение путевки в детский дом-интернат для детей с умственными недостатками, с физическими недостатками

Приложение 3.2.
к Административному регламенту

Бланк заявления на получение
путевки в детский дом-интернат для детей с умственными недостатками,
с физическими недостатками

В Управление социальной защиты населения ___________________________________

От ________________________________________________________________________

Паспорт ________________________ выдан _____________________________________

____________________________________________________________________ _______

Место прописки _____________________________________________________________

Номер телефона _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________

Образование ________________________________________________________________

Размер и вид пенсии _________________________________________________________

Группа инвалидности ________________________________________________________

Срок переосвидетельствования ________________________________________________

Последнее место работы ______________________________________________________

Жилищные условия __________________________________________________________

Имеются ли прямые родственники ______________________________________________

(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Заявление

Прошу принять на ___________________________________________________________

(постоянное, временное проживание)

в детский дом-интернат, так как _______________________________________________

(по состоянию здоровья,

________________________________ нуждаюсь в уходе и бытовом обслуживании.

семейному положению и т.д.)

С условиями приема, содержания и выписки ознакомлен (а).

Дата заполнения ______________________ Подпись _______________________

Сведения по паспорту, заявление зарегистрировал

"_____" _______________ 20___г. под N _______

Инспектор _____________________

Заключение начальника Управления _______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

М.П.	Подпись _______________