Приложение 3.5. Бланк заявления на получение путевки в психоневрологический интернат

Приложение 3.5.
к Административному регламенту

Бланк заявления на получение
путевки в психоневрологический интернат

В Управление социальной защиты населения ___________________________________

От ________________________________________________________________________

опекуна ___________________________________________________________________

(ФИО опекаемого)

Паспорт (опекаемого)_____________________выдан __________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Место прописки _________________________________________________________________

Номер телефона _________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________________

Образование ____________________________________________________________________

Специальность __________________________________________________________________

Размер и вид пенсии _____________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________________________

Срок переосвидетельствования _____________________________________________________

Последнее место работы___________________________________________________________

Жилищные условия _______________________________________________________________

Имеются ли прямые родственники __________________________________________________

(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Заявление

Прошу принять на _______________________________________________________________

(постоянное, временное проживание)

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О. опекаемого)

в психоневрологический интернат, так как___________________________________________

(по состоянию здоровья,

_______________________________________ нуждается в уходе и бытовом обслуживании.

семейному положению и т.д.)

С условиями приема, содержания и выписки из интерната ознакомлен (а).

При поступлении в психоневрологический интернат согласен на заключение договора о плате за стационарное обслуживание в размере 75% получаемой пенсии.

Дата заполнения __________________________________ Подпись ____________________

Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление зарегистрировал

"_____" __________________ 20__ г. под N _________

Специалист Управления социальной защиты населения _________________________