Приложение 9. Путевка на стационарное социальное обслуживание

Приложение 9
к Административному регламенту

Путевка на стационарное социальное обслуживание

Фамилия Имя Отчество		На основании каких документов выдана путевка: Личное заявление		---------------------------------------------------------------- Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры Отрывной талон к путевке N 837 Сообщаем: гражданин (ка) ____________________________ прибыл(а) в учреждение социального обслуживания Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Геронтологический центр", г. Сургут "_____"______________________20___ года Директор геронтологического центра _____________
Год рождения: Адрес регистрации по месту жительства: Диагноз заболевания:		Сведения о родственниках: отсутствуют.
		Путевка действительна при предъявлении паспорта с отметкой о снятии с регистрационного учета, наличии флюорографии, обновленных анализов на кишечную группу, дифтерию, RW Срок прибытия в геронтологический центр: Первый заместитель директора Депсоцразвития Югры
Группа инвалидности: Размер пенсии:		________________ И.А. Уварова м.п. Начальник управления социального обслуживания населения _______________ Т.А. Пономарева
		Дата выдачи путевки:
Личное дело оформил __________________		г. Ханты-Мансийск
Учреждение социального обслуживания Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Геронтологический центр" тел. (3462) 74-78-44 Адрес: г. Сургут, пос. Снежный			Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры Путевка N 837