Приложение 3.9. Бланк заявления на получение направления гражданину в учреждение социального обслуживания (отделение для граждан, оказавшихся в кризисной ситуации)

Приложение 3.9.
к Административному регламенту

Бланк заявления на получение
направления гражданину в учреждение социального обслуживания
(отделение для граждан, оказавшихся в кризисной ситуации)

Начальнику Управления

социальной защиты населения

______________________________

от гр. __________________________

(ФИО)

______________________________

(адрес проживания)

Заявление

Прошу принять на социальную реабилитацию в отделение для граждан,

оказавшиеся в кризисной ситуации,

________________________ года рождения______ числа _____________ месяца.

(Ф.И.О)

К заявлению прилагаем: копию документа удостоверяющего личность, копию документа, справку с места жительства.

Подпись ___________________

Заявление гр. _________________________________________

с приложением _______ документов принято "____" ____________________20__г.

и зарегистрировано под N ________.

Подпись инспектора __________________