Приложение 3.7. Бланк заявления на получение путевки в специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов

Приложение 3.7.
к Административному регламенту

Бланк заявления на получение
путевки в специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов

В Управление социальной защиты населения _____________________________________

От _________________________________________________________________________ ___

Паспорт ____________________________выдан ______________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Место прописки ________________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________________

Образование ____________________________________________________________________

Специальность __________________________________________________________________

Размер и вид пенсии ______________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________________________

Срок переосвидетельствования _____________________________________________________

Последнее место работы___________________________________________________________

Жилищные условия ______________________________________________________________

Имеются ли прямые родственники __________________________________________________

(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Заявление

Прошу принять на _________________________________________________________________

(постоянное, временное проживание)

в специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов, так как _____________________

( по состоянию здоровья,

________________________________________ нуждаюсь в уходе и бытовом обслуживании.

семейному положению и т.д.)

При поступлении в специальный дом-интернат согласен(а) на заключение договора о плате за стационарное обслуживание в размере 75% получаемой пенсии.

С типом учреждения (специальный дом-интернат), условиями приема, содержания и выписки из специального дома-интерната ознакомлен(а) _____________________

(подпись)

Дата заполнения _____________________________________ Подпись ____________________

Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление зарегистрировал

"________" ___________________ 20__ г. под N _________

Специалист Управления социальной защиты населения _________________________