Приложение 3.6. Бланк заявления на получение путевки в психоневрологический интернат

Приложение 3.6.
к Административному регламенту

Бланк заявления на получение
путевки в психоневрологический интернат

В Управление социальной защиты населения ______________________________________

От _________________________________________________________________________ ___

Паспорт ____________________________выдан ______________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Место прописки _________________________________________________________________

Номер телефона _________________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________________

Образование ____________________________________________________________________

Специальность _________________________________________________________________

Размер и вид пенсии ______________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________________________

Срок переосвидетельствования _____________________________________________________

Последнее место работы___________________________________________________________

Жилищные условия ______________________________________________________________

Имеются ли прямые родственники __________________________________________________

(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Заявление

Прошу принять на ______________________________________________________________

(постоянное, временное проживание)

в психоневрологический интернат, так как _________________________________________

( по состоянию здоровья,

_______________________________________ нуждаюсь в уходе и бытовом обслуживании.

семейному положению и т.д.)

С условиями приема, содержания и выписки из интерната ознакомлен (а).

При поступлении в психоневрологический интернат согласен (а) на заключение договора о плате за стационарное обслуживание в размере 75% получаемой пенсии.

Дата заполнения _____________________________________ Подпись ____________________

Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление зарегистрировал

"________" ________________ 20__ г. под N _________

Специалист Управления социальной защиты населения _________________________