Приложение 4. Акт материально-бытового обследования условий проживания гражданина, направляемого в стационарное учреждение

Приложение 4
к Административному регламенту

АКТ
материально-бытового обследования условий проживания гражданина,
направляемого в стационарное учреждение

1. Фамилия _________________Имя________________Отчество______________________

2. Дата, месяц, год рождения ____________________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства, телефон________________________________

____________________________________________________________________ _________

4. Адрес фактического проживания _______________________________________________

5. Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)____________________________

____________________________________________________________________ _________

6. Группа инвалидности_________________________________________________________

7. Документы, подтверждающие инвалидность _____________________________________

8. Последнее место работы______________________________________________________

9. Образование (специальность)__________________________________________________

10. Полный трудовой стаж__________

11. Размер и вид пенсии_______________________

Жилищные условия

12. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира, этаж, жилая площадь)

____________________________________________________________________ _________

13. Правовой статус жилого помещения (на праве собственности, по договору найма, социального найма)____________________________________________________________

14. Занимаемая площадь, количество комнат_______________________________________

15. Краткая характеристика (технического, санитарного состояния) жилого помещения _________________________________________________________________________ ____

16. Благоустройство жилого помещения (теплоснабжение: печное, центральное, газовое; водоснабжение: горячее, холодное; газ; канализация; телефон; лифт; ванная и т.д.)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

17. Состав семьи (проживающие совместно):

N п/п	Статус (степень родства)	ФИО	Год рождения	Фактическое проживание, адрес, телефон	Регистрация по месту жительства	Место работы и должность

18. Наличие родственников, проживающих в других населенных пунктах_______________

____________________________________________________________________ _________

19. Отношения с родственниками ________________________________________________

Способность к самообслуживанию

20. Степень самообслуживания (полная, частичная, отсутствует)______________________

21. Двигательная активность (передвигается в пределах: города, района, двора, квартиры, комнаты, постельный режим)____________________________________________________

22. Возможность обслуживать себя в быту (стирка, приготовление пищи, приобретение продуктов, уборка помещения, доставка воды, дров и т.д.)____________________________

____________________________________________________________________ _________

Предоставление помощи

23. Кем оказывается помощь ____________________________________________________

24. Вид оказываемой помощи____________________________________________________

25. Периодичность предоставления помощи_______________________________________

26. В случае отсутствия жилья, где проживает______________________________________

____________________________________________________________________ _________

27. На момент оформления в стационарное учреждение находится дома, в учреждении здравоохранения, Центре социального обслуживания, с какого времени ________________

____________________________________________________________________ _________

28. Получает социальные услуги в центре социального обслуживания, (виды услуг, с какого времени получает услуги)_________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

29. Принимаемые меры по предоставлению социальной помощи_____________________

____________________________________________________________________ _________

Характеристика поведения в быту

30. Сведения о судимости______________________________________________________

31. Употребление алкогольных напитков__________________________________________

Причины направления в стационарное учреждение

32. _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _________

33. Причины невозможности использования менее затратной формы социального обслуживания_____________________________________________________________ __________

34. Заключение: нуждается в стационарном социальном обслуживании (указать тип учреждения: общий тип, психоневрологический, специальный) ________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Дата составления акта _______________________________

Должность и подпись лица, проводившего обследование______________________________

____________________________________________________________________ ____________

С моих слов записано верно, мною прочитано

__________________ Подпись

________________________ Ф.И.О.