Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Службы государственного надзора за техническим состоящим самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 25 мая 2012 г. N 4-нп "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги проведения оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования по запросам владельцев, государственных и иных органов"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги проведения оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования по запросам владельцев, государственных и иных органов
- Приложение N 3. Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа
Приложение N 3. Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа
Приложение N 3
к Административному регламенту
Государственная инспекция гостехнадзора _________________________________
АКТ
осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа
|
"____" ____________ 20___ г. |
"____" ч. "_____" мин. |
|||||||
|
|
(время осмотра) |
|||||||
|
Место осмотра |
|
|||||||
|
|
(город, улица, номер дома, наименование организации) |
|||||||
|
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора |
|
|||||||
|
|
(наименование инспекции, |
|||||||
|
| ||||||||
|
фамилия, имя, отчество инспектора) | ||||||||
|
произведен осмотр |
|
|||||||
|
|
(наименование объекта, завод-изготовитель) |
|||||||
|
марка |
|
основной вед. мост N |
|
|||||
|
год выпуска |
|
основной вед. мост N |
|
|||||
|
заводской N |
|
цвет |
|
|||||
|
двигатель(модель) |
|
паспорт машины |
серия |
|
N |
|
||
|
двигатель N |
|
свид. о регистрации |
серия |
|
N |
|
||
|
коробка п.п. N |
|
гос. регистр. Знак |
серия |
|
N |
|
||
|
срок службы_____ лет ( |
|
) |
||
|
|
(источник информации; обоснование принятых данных) |
|
||
|
наработка ______ мото-часов, _______ у.э. га ( |
|
) |
||
|
|
(источник информации; обоснование принятых данных) |
|
||
|
принадлежащего |
|
|||
|
|
(почтовый адрес владельца, телефон; для юридических лиц - наименование, |
|||
|
| ||||
|
юридический адрес, банковские реквизиты) | ||||
|
доверенное лицо |
|
|||
|
|
(Ф.и.о, доверенность, номер, дата) |
|||
ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:
|
|
|
(определяется техническое состояние, соответствие комплектности стандартной, наличие дополнительного оборудования и оснастки, указываются сведения о произведенных ремонтах и |
|
|
|
заменах агрегатов, характер и степень сложности требуемого ремонта или замены агрегатов, характер и степень сложности повреждений) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Акт составлен по наружному осмотру.
При осмотре присутствовали:
|
Владелец транспортного средства |
__________________ (подпись) |
__________________________ (Ф.И.О.) |
|
Доверенное лицо |
__________________ (подпись) |
__________________________ (Ф.И.О.) |
|
Другие заинтересованные лица |
__________________ (подпись) |
__________________________ (Ф.И.О.) |
|
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора |
__________________ (подпись) |
__________________________ (Ф.И.О.) |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инженера-инспектора гостехнадзора
|
|
|
(общее заключение о комплектности, оценка технического состоянии и процент износа узлов и агрегатов машины или оборудования, |
|
выводы и предложения о методах и способах восстановления, величине трудоемкости и технологии ремонта и т.д.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П.
Государственный инженер-
инспектор Гостехнадзора __________________________________________________________________