Приложение 1. Заявление о выдаче паспорта объекта культурного наследия

Приложение 1
к административному регламенту

	Руководителю Службы государственной охраны объектов культурного наследия Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
	(Ф.И.О. руководителя)

(от кого) ________________________________

(наименование заявителя (для юридических лиц на официальном бланке организации),

Ф.И.О. (для физических лиц)

__________________________________

(адрес, телефон (факс), электронная почта и

иные реквизиты, позволяющие осуществлять

взаимодействие с заявителем)

Заявление о выдаче паспорта объекта культурного наследия

Прошу выдать паспорт объекта культурного наследия на указанный объект: ________

(наименование объекта культурного наследия)

расположенный по адресу: _________________________________________

(адрес (местонахождение) объекта культурного наследия)

находящийся в собственности на основании:

____________________________________________________________

(номер государственной регистрации права, сделки или наименование, реквизиты документа, подтверждающего права собственности на объект культурного наследия)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

Документы буду получать лично / прошу выдать уполномоченному лицу, действующему по доверенности / направить по почте (выбрать необходимое).

______________________ (должность)

_________________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)

______________________

(Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон)