Приложение 6. Заявление на оплату стоимости проезда и провоза багажа в случае переезда к новому месту жительства в другую местность пенсионерам по старости и пенсионерам по инвалидности, имеющим стаж работы не менее пяти лет в организациях, финансируемых из бюджета автономного округа, и уволившимся из этих организаций в связи с выходом на пенсию

Приложение 6
к административному регламенту
"Социальная поддержка отдельных категорий
граждан в соответствии с принятыми нормативными
актами субъекта Российской Федерации"

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю Управления социальной защиты населения по городу (району) ______

ЗАЯВЛЕНИЕ
на оплату стоимости проезда и провоза багажа в случае переезда
к новому месту жительства в другую местность пенсионерам по старости
и пенсионерам по инвалидности, имеющим стаж работы не менее пяти лет
в организациях, финансируемых из бюджета автономного округа,
и уволившимся из этих организаций в связи с выходом на пенсию

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________

Адрес________________________________________телефон___________

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	именные проездные документы (билеты) и квитанции на провоз багажа
3	справка о тарифе
4	копия трудовой книжки заявителя
5	копия листка убытия

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для отказа в оплате стоимости проезда и провоза багажа.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет

_________________________________________________________________________ ______________

(номер счета отделения Сберегательного банка РФ, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)

  Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г.

___________________________ (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на оплату стоимости проезда и провоза багажа приняты:

"___"______________200__г.                      Подпись специалиста___________________