Приложение 5. Заявление на частичное возмещение расходов на оплату газификации жилых домов (квартир)

Приложение 5
к административному регламенту
"Социальная поддержка отдельных категорий
граждан в соответствии с принятыми нормативными
актами субъекта Российской Федерации"

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю Управления социальной защиты населения по городу (району) _______

Комиссия по частичному возмещению расходов на оплату газификации

при Управлении социальной защиты населения по____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на частичное возмещение расходов на оплату газификации жилых
домов (квартир)

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________

Адрес______________________________________ телефон___________

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Прошу возместить расходы на газификацию жилого дома (квартиры) (нужное подчеркнуть), расположенного адресу: _______________________________________________________

в сумме ____________________________.

К заявлению прилагаю (нужное отметить):

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	паспорт гражданина Российской Федерации
2	копия трудовой книжки
3	копия пенсионного удостоверения
4	справка о составе семьи
5	копия договора на проведение работ по газификации
6	копия акта приема-передачи выполненных работ
7	копия документа, подтверждающего право собственности на жилой дом (квартиру)
8	платежные документы
9	Всего:

  Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"______"_______________20__г.                       Подпись заявителя_______________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на частичное возмещение расходов на оплату газификации жилых домов (квартир) приняты в количестве ___________________на ___________листах.

"_____"_________________20____г.

Подпись специалиста _______________                 Расшифровка подписи ________________