Приложение 3. Заявление о предоставлении услуг по оздоровлению

Приложение 3
к административному регламенту
"Социальная поддержка отдельных категорий
граждан в соответствии с принятыми нормативными
актами субъекта Российской Федерации"

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю управления социальной защиты населения по городу (району)_______

З А Я В Л Е Н И Е
о предоставлении услуг по оздоровлению

1. Индивидуальные сведения заявителя:

Ф.И.О. заявителя _________________________________________________

Льготная категория _________________________________________________

Адрес_______________________________________ телефон_____________

Дата рождения "_____"____________ ______ г.

Документ, удостоверяющий личность ________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	копия удостоверения о праве на льготы
2	медицинская справка учреждения здравоохранения о наличии показаний и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения по форме N 070/У-04
3	копия трудовой книжки

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении санаторно-курортной путевки в санаторий

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

                            (название санатория, курорта, города)

на ________________________________________________ 20__________ г.

                              (период)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г.

___________________________ (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии заявления

(выдается на руки заявителю)

Документы на постановку на очередь для предоставления санаторно-курортной путевки

приняты: "____"_______________20__г.

Подпись специалиста ______________                         Расшифровка подписи _________________