Приложение 2. Заявление на предоставление мер социальной поддержки ветеранам труда Ханты-Мансийского автономного округа и ветеранам труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 2
к административному регламенту
"Социальная поддержка отдельных категорий
граждан в соответствии с принятыми нормативными
актами субъекта Российской Федерации"

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю Управления социальной защиты населения по городу (району) _______

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки ветеранам труда
Ханты-Мансийского автономного округа и ветеранам труда
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
(Закон автономного округа от 7 ноября 2006 года N 115-оз)

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя _____________________________________________________

Адрес места жительства________________________________________________

________________________________________ телефон _____________________

Льготная категория____________________________________________________

Удостоверение о праве на льготы _______________________________________

_____________________________________________________________________

название

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить

V

):

Ежемесячная денежная выплата

Компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения

Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:

Компенсация расходов на приобретение твердого топлива

Компенсация расходов на поставку твердого топлива

3. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, совместно проживающих с льготополучателем, находящихся на его полном содержании и получающих от него помощь, которая является для них постоянным основным источником средств к существованию (при необходимости):

N п\п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------

4. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	копия удостоверения о праве на льготы
Дополнительно для назначения ежемесячной денежной выплаты
3	копия пенсионного удостоверения
Дополнительно для назначения компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
4	справка образовательного учреждения (для нетрудоспособных членов семьи в возрасте от 18 до 23 лет)
5	документ, подтверждающий факт нетрудоспособности членов семьи
6	правоустанавливающий документ на жилое помещение (свидетельство о праве собственности, договор найма, копия домовой книги), содержащий сведения о площади жилого помещения
7	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
8	договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении ____________________________________

_______________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи_____________________________

(N филиала почтового отделения)

доставкой на дом по адресу:_____________________________________

через кассу почтового отделения

  Я нижеподписавшийся ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, выезд за пределы автономного округа и др.).

  Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

  Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"________________ 20____г.                                      Подпись заявителя________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии документов
(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление мер социальной поддержки жертвам политических репрессий приняты

"_____"______________________20___г.

Подпись специалиста ___________ Расшифровка подписи __________________