Приложение 4. Заявление о предоставлении ежемесячного пособия родителям военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти, погибших, пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (военных обязанностей) по призыву, по контракту

Приложение 4
к административному регламенту
"Социальная поддержка отдельных категорий
граждан в соответствии с принятыми нормативными
актами субъекта Российской Федерации"

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю Управления социальной защиты населения по городу (району) _______

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении ежемесячного пособия родителям военнослужащих
и сотрудников федеральных органов исполнительной власти, погибших,
пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы
(военных обязанностей) по призыву, по контракту

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________

Адрес_______________________________________ телефон __________

Удостоверение __________________________________________________

наименование

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Документ, удостоверяющий личность заявителя ____________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2	копия документа, подтверждающего родственные отношения с погибшим, пропавшим без вести военнослужащим (сотрудником) при исполнении обязанностей военной службы (военных обязанностей)
3	копия удостоверения о праве на льготы для родителей погибших военнослужащих, сотрудников федеральных органов исполнительной власти
4	копия документа, подтверждающая гибель (признание в установленном порядке пропавшим без вести) военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (военных обязанностей) по призыву, по контракту

Прошу ежемесячное пособие перечислять на ______________________________________________

_________________________________________________________________________ _____________

(номер счета отделения Сберегательного банка РФ, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)

Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячного пособия.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г.

___________________________ (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для предоставления ежемесячного пособия, родителям военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти, погибших, пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (военных обязанностей) по призыву, по контракту приняты

"_____"____________________20__г.

Подпись специалиста__________                              Расшифровка подписи____________________