Приложение 4. Заявление на прекращение предоставления мер социальной поддержки

Приложение 4
к административному регламенту

Департамент социального развития Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Руководителю Управления социальной защиты населения

по городу (району) ______

ЗАЯВЛЕНИЕ
на прекращение предоставления мер социальной поддержки

Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________________________

Льготная категория _______________________________________________________________________

Адрес места жительства ___________________________________________________________________

_____________________________________________________ телефон: ___________________________

Прошу прекратить предоставление установленной меры социальной поддержки ___________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

                                                        указать какой

с "______"____________________ 20______г.

в связи с тем, что _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

                                                        указать причины

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г.

___________________________ (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --- - - - - - - - - - - - ---- - - - - - - -- - - - - - - -- - - - - - - -- - - - - - - -- - - - - - - -

Расписка о принятии заявления

(выдается на руки заявителю)

Заявление принято "____"__________________20____г.

Подпись специалиста _______________                   Расшифровка подписи ________________