Приложение 3. Заявление на предоставление услуг по оздоровлению

Приложение 3
к административному регламенту

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю Управления социальной защиты населения по городу (району) ______

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление услуг по оздоровлению

1. Индивидуальные сведения заявителя:

Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________________________

Льготная категория________________________________________________________________ ___

Адрес ____________________________________________________ телефон __________________

Дата рождения "______" _______________ ________ г.

Документ, удостоверяющий личность заявителя___________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаются:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	копия удостоверения о праве на льготы
2	медицинская справка учреждения здравоохранения о наличии показаний и отсутствии противопоказаний и отсутствии противопоказаний для услуги по оздоровлению по форме N 070/у-04
3	копия трудовой книжки

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении услуг по оздоровлению

_________________________________________________________________________ ____________

(название санатория, курорта, города)

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

на ______________________________________________________20_________________ _ г.

(период)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"______" ______________20______г.                         _______________________________

                                                                                (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Расписка о принятии заявления

(выдается на руки заявителю)

Документы на постановку на очередь для предоставления услуг по оздоровлению приняты:

"____" ____________20 ___ г.

Подпись специалиста ____________________           Расшифровка подписи ____________________