Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

Директору Департамента образования

и молодежной политики Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

______________________________________

______________________________________

от____________________________________

_____________________________________,

(ФИО родителей (законных представителей)

проживающего__________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(домашний адрес, телефон)

Заявление

Прошу выдать путевку моему сыну (дочери) ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Проживающему (ей) по адресу ________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________

(указать адрес регистрации, фактический адрес)

в ____________ класс _________________________________________________________,

(наименование образовательного учреждения)

обучающемуся(ейся) в ____ классе _____________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

Сведения о родителях:

Мать ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Отец ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

"____" ______________ 20____ г

Подпись ________________