Приложение 3. Заявление о предоставлении услуг по оздоровлению

Приложение 3
к административному регламенту

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Руководителю Управления социальной защиты населения по городу (району)_____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении услуг по оздоровлению

Индивидуальные сведения заявителя:

Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________________________

Льготная категория ________________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________телефон_____________ __________

Дата рождения "___"______20______г.

Документ, удостоверяющий личность заявителя_______________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество
1	копия удостоверения о праве на льготы
2	медицинская справка учреждения здравоохранения о наличии показаний и отсутствии противопоказаний для услуги по оздоровлению по форме N 070/У-04
3	копия трудовой книжки

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении услуг по оздоровлению

_________________________________________________________________________ _______________

(название санатория, курорта, города)

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

на_______________________________________________________________________ __________20__г.

(период)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"___"___________20___г.

(подпись заявителя)

___________________

Регистрационный номер заявителя	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _

Расписка о принятии заявления

(выдается на руки заявителю)

Документы на постановку на очередь для предоставления услуг по оздоровлению приняты:"___"______________20 ____г.