Приложение 2. Заявление на предоставление мер социальной поддержки жертвам политических репрессий

Приложение 2
к административному регламенту

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Руководителю Управления социальной защиты населения по городу (району)__

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки жертвам политических репрессий
(Закон автономного округа от 07.11.2006 N 115-оз)

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________________________

Адрес места жительства_______________________________________________________________ ____

______________________________________________ телефон___________________________________

Льготная категория________________________________________________________________ ________

Удостоверение о праве на льготы или документ, его заменяющий________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

название

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить)

	Ежемесячная денежная выплата
	Компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения
	Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:

	Компенсация расходов на приобретение твердого топлива
	Компенсация расходов на поставку твердого топлива

3. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, совместно проживающих с льготополучателем, находящихся на его полном содержании и получающих от него помощь, которая является для них постоянным основным источником средств к существованию (при необходимости):

N п\п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

4. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	копия удостоверения о праве на льготы или документ, его заменяющий
Дополнительно для назначения ежемесячной денежной выплаты
3.	копия пенсионного удостоверения
Дополнительно для назначения компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
4.	справка образовательного учреждения (для нетрудоспособных членов семьи в возрасте от 18 до 23 лет)
5.	документ, подтверждающий факт нетрудоспособности членов семьи
6.	правоустанавливающий документ на жилое помещение (свидетельство о праве собственности, договор найма, копия домовой книги), содержащий сведения о площади жилого п
7.	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
8.	договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении_______________________________________________________

(наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи______________________________________________

(N филиала почтового отделения)

с доставкой на дом по адресу:__________________________________

через кассу почтового отделения

Я нижеподписавшийся _______________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, выезд за пределы автономного округа, принятие другого гражданства, увольнения с работы и др.).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"_______"___________20____________г.

Подпись заявителя__________________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление мер социальной поддержки жертвам политических репрессий приняты

"__"_________________20___г.

Подпись специалиста_______________________ Расшифровка подписи__________________________