Приложение 4. Заявление на прекращение предоставления мер социальной поддержки

Приложение 4
к административному регламенту

Департамент социального развития Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
Руководителю Управления социальной защиты населения
по городу(району)___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на прекращение предоставления мер социальной поддержки

Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________________________

Льготная категория ________________________________________________________________________

Адрес места жительства ___________________________________________________________________

____________________________________________________телефон:_____________ ________________

Прошу прекратить предоставление установленной меры социальной поддержки_____________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

указать какой

с "___"______________20 ____г.

в связи с тем, что______________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

указать причины

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"___"___________20___г.

(подпись заявителя)

___________________

Регистрационный номер заявителя	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _

Расписка о принятии заявления

(выдается на руки заявителю)

Заявление принято "___"______________20 ____г.

Подпись специалиста_______________________ Расшифровка подписи__________________________