Приложение 4. Информация о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования

Приложение 4
к приказу Департамента
труда и занятости населения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 16 февраля 2012 г. N 1-нп

Информация о состоянии условий и охраны труда у работодателей,
осуществляющих деятельность на территории муниципального образования

Наименование предприятия, организации (полное наименование), адрес местонахождения (полный)	Вид экономической деятельности		Ф.И.О. руководителя, должность	Численность работников
	код по ОКВЭД, расшифровка кода	ИНН
1	2	3	4	5

Раздел 1
Служба охраны труда в организации:

Служба охраны труда (управление, отдел) (чел.)	Штатный специалист по охране (чел.)	Заключен договор на оказание услуг по охране труда (чел.)	Возложены обязанности по охране труда на специалистов (чел.)	Ф.И.О. руководителя службы охраны труда, специалиста по охране труда	должность	телефон	Отсутствует служба (специалист) по охране труда либо лица, осуществляющие их функции
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел 1.1.
Образование специалистов по охране труда

Высшее по охране труда	Высшее техническое	Высшее гуманитарное	Среднее специальное, техническое	Среднее специальное, гуманитарное	Среднее (10 кл.)	Начальное профессиональное
1	2	3	4	5	б	7

Раздел 1.2.
Стаж работы специалистов по охране труда

до 1 года	от 1 - го года до 5 лет	От 5 лет до 10 лет	от 10 лет до 15 лет	свыше 15 лет
1	3	4	5	6

Раздел 2
Коллективные договоры
(с нарастающим итогом)

Наличие коллективного договора (да/нет)	Количество внесенных изменений и дополнений в действующие коллективные договоры в отчетном периоде	Количество заключенных коллективных договоров в отчетном периоде	Наличие в коллективном договоре мероприятий по улучшению условий и охраны труда (да/нет)	В том числе разработанных мероприятий по улучшению условий и охраны труда за отчетный период	Освоение средств выделенных на мероприятия по улучшению условий и охраны труда (тыс. рублей).
					Запланировано (тыс. руб.)	Фактически израсходовано, всего (тыс. руб.)	В том числе предусмотренных по коллективному договору (тыс. руб.)	Израсходовано средств на мероприятия по охране труда в расчете на работника
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Раздел 3
Деятельность профсоюзных организаций
(с нарастающим итогом)

Создана профсоюзная организация (да,/нет)	Количество членов профсоюзной организации	Количество уполномоченных (доверенных) лиц			Количество проведенных проверок уполномоченными (доверенными) лицами по охране груда	Количество выявленных нарушений	Количество выданных предписаний
		Всего	Из них вновь избраны в организации за отчетный период	Обучены по охране труда в обучающих организациях автономного округа
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел 3.1.
Комитеты (комиссии) по охране труда:
(с нарастающим итогом)

Наличие совместных комитетов (комиссий) по охране труда, созданных в соответствии со ст. 218 ТК РФ, (да/нет) N ___ дата приказа	В том числе созданных комитетов (комиссий) по охране труда за отчетный период	Количество заседаний комитетов (комиссий) по охране труда	Количество рассмотренных вопросов на заседаниях комитетов (комиссий) по охране труда
1	2	3	4

Раздел 4
Прохождение обязательных медицинских осмотров:
(с нарастающим итогам)

Наименование медицинского осмотра	Количество человек прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры			Количество выявленных случаев профессионального заболевания
	Всего:	В том числе: женщин	Из них: лица до 21 года	всего:	из них: женщин	лица до 21 года
1	2	3	4	5	6
предварительные
периодические

Раздел 5
Несчастные случаи на производстве:
(с нарастающим итогом)

Количество несчастных случаев на производстве				Число пострадавших при несчастном случае на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более и со смертельным исходом, всего (чел.)
Групповых	Со смертельным исходом	С тяжелым исходом	С легким исходом	Со смертельным исходом (чел.)	С тяжелым исходом (чел.)	С легким исходом
1	2	3	4	б	7	8

Раздел 5.1.
Сведения о пострадавших в несчастных случаях

Дата происшествия несчастного случая	Ф.И.О. пострадавшего	Год рождения пострадавшего	Степень тяжести пострадавшего	Число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более	Причины несчастного случая на производстве (в соответствии с Актом Н-1, код и расшифровка кода)
1	2	3	4	5	6

Раздел 5.2.
Ущерб от несчастных случаев на производстве
(по оценочным данным организации):
(с нарастающим итогом)

Материальный ущерб от производственного травматизма:
Всего (тыс. руб.). из них	Затраты и потери, связанные с нарушением производственного процесса (тыс. руб.)	Ущерб, нанесенный предприятию вследствие порчи оборудования, сырья, материалов, готовой продукции, разрушения зданий и сооружений (тыс. руб.)	Затраты предприятия на реорганизацию производственного процесса (тыс. руб.)	Затраты на проведение расследования несчастного случая (тыс. руб.)	Компенсационные выплаты за счет предприятия пострадавшему/семье пострадавшего (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

Раздел 6
Аттестация рабочих мест по условиям труда, проведенная за отчетный период:
(с нарастающим итогом)

Количество рабочих мест в организации, всего:	Количество рабочих мест, на которых проведена аттестация рабочих мест (за отчетный период)					Количество работающих на рабочих местах, прошедших аттестацию рабочих мест (за отчетный период)
	всего	с оптимальными и допустимыми условиями труда	с вредными и опасными условиями труда	с травмоопасными условиями труда	не соответствуют требованиям по обеспечению СИЗ
1	2	3	4	5	6	7

Раздел 6.1.
Аттестация рабочих мест по условиям труда по состоянию на отчетную дату
за период не позднее пяти лет.
(с нарастающим итогом)

Проведение аттестации рабочих мест по условиям труда за весь период не позднее пяти лет (да/нет)	Проводилась государственная экспертиза качества аттестации рабочих мест по условиям труда (да/ нет)	Количество рабочих мест, на которых проведена аттестация рабочих мест по условиям труда за весь период не позднее пяти лет					Количество работающих на рабочих местах, прошедших аттестацию рабочих мест (за отчетный период)
		всего	с оптимальными и допустимыми условиями труда	с вредными и опасными условиями труда	с травмоопасными условиями труда	не соответствуют требованиям по обеспечению СИЗ
1	2	3	4	5	6	7

Раздел 7
Обучение и инструктаж по охране труда:
(с нарастающим итогом)

Количество обученных руководителей и специалистов по охране труда в обучающих организациях Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (чел.), (за отчетный период)	Количество обученных работников по охране труда в организации (чел.), (за отчетный период)	Количество человек, с которыми проведены инструктажи по охране труда (чел.), (за отчетный период)
		всего	вводный	первичный	внеплановый	целевой	повторный
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел 7.1.
Организация обучения по охране труда руководителей и специалистов
в обучающих организациях Ханты-Мансийского автономного округа - Югры:

Должность	Дата обучения	N ___ удостоверения	Где проходил обучение
1	2	3	4
Руководитель
Заместитель руководителя, ответственный за охрану труда
Специалисты по охране труда

Раздел 8
Система управления охраной труда:
(с нарастающим итогом)

Наличие Положения о системе управления охраной труда (да/нет)	Если нет, указать когда планируется внедрить систему управления охраной труда (год)	Соответствие системы управления охраной труда ГОСТ 12.0.230-2007 "Система стандартов безопасности труда. Системы управления охраной труда. Общие требования (да/нет)	Проведена сертификация работ по охране труда (да/ нет)	Если проведена сертификация работ по охране труда, указать по какой системе:			Наличие сертификата доверия работодателю
				ССОТ	OHSAS 18001	Другие
1	2	3	4	5	6	7	8